溪医保发〔2021〕56号
巫溪县医疗保障局
关于对国家医保基金审计部分协议零售药店医保违规处理决定的通报
各乡镇（街道）社保所，定点零售药店：
按照审计署统一部署，2020年12月至2021年3月，巫溪县审计局派出审计组对我县医疗保障基金进行专项审计，并通过审计信息专报（第4期，2021年6月15日）的形式，将审计发现的我县部分医保协议零售药店串换项目出售药品等问题反馈给我局。根据审计组提供的问题线索，我局基金监管科工作人员对8家违规协议零售药店进行了现场核查，现将核查处理情况通报如下：
一、核查情况
（一）巫溪县元森泰大药房逍遥广场店
经查，巫溪县元森泰大药房逍遥广场店在履行服务协议为
参保患者提供零售药品服务过程中存在串换项目医保违规行为，涉及违规费用4539.4元。
（二）江南大药房巫溪县鑫鑫连锁店
经查，江南大药房巫溪县鑫鑫连锁店在履行服务协议为参保患者提供零售药品服务过程中存在串换项目医保违规行为，涉及违规费用441元。
（三）巫溪县尖山镇中兴大药房百杏林连锁店
经查，巫溪县尖山镇中兴大药房百杏林连锁店在履行服务协议为参保患者提供零售药品服务过程中存在串换项目医保违规行为，涉及违规费用2711元。
（四）湖北普恩堂医药连锁店凤凰分店
经查，湖北普恩堂医药连锁店凤凰分店在履行服务协议为参保患者提供零售药品服务过程中存在串换项目医保违规行为，涉及违规费用1730.5元。
（五）重庆佳倍聚人医药连锁有限公司古路中心店
经查，重庆佳倍聚人医药连锁有限公司古路中心店在履行服务协议为参保患者提供零售药品服务过程中存在串换项目医保违规行为，涉及违规费用838元。
（六）江南大药房巫溪县弘大连锁店
经查，江南大药房巫溪县弘大连锁店在履行服务协议为参保患者提供零售药品服务过程中存在串换项目、管理混乱不能提供真实完整的进销存台帐等医保违规行为，涉及违规费用10843元。
（七）巫溪县黎明药房
经查，巫溪县黎明药房在履行服务协议为参保患者提供零售药品服务过程中存在串换项目、管理混乱不能提供真实完整的进销存台帐等医保违规行为，涉及违规费用4727.80元。
（八）江南大药房群益连锁店
经查，江南大药房群益连锁店在履行服务协议为参保患者提供零售药品服务过程中存在串换项目、管理混乱不能提供真实完整的进销存台帐等医保违规行为，涉及违规费用664元。
二、处理意见
为严厉打击医保欺诈骗保行为，全面传导医保基金监管高压态势，加大协议零售药店数据传输对照管理，加强协议零售药店药品进销存核查，切实规范协议服务机构的医疗服务行为，确保医保基金使用安全高效。根据《重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法》（渝人社发〔2012〕23号）和《重庆市医疗保险协议零售药店服务协议》等文件规定，经研究决定，对以下几家协议零售药店医保违规行为作出如下处理：
（一）根据《重庆市医疗保险协议零售药店服务协议》（违规违约处理办法）第五条第四款之规定，解除与江南大药房巫溪县弘大连锁店、巫溪县黎明药房、江南大药房群益连锁店的医保服务协议，3年内不得申请医保定点。
（二）根据《重庆市医疗保险协议零售药店服务协议》（违规违约处理办法）第四条之规定，对以下5家协议零售药店责令改正并退回已由医保基金支付的相关费用，并处以4倍违约金。
1.追回巫溪县元森泰大药房逍遥广场店串换项目违规报销的医保基金4539.4元，处4倍违约金18157.6元。
2.追回巫溪县尖山镇中兴大药房百杏林连锁店串换项目违规报销的医保基金2711元，处4倍违约金10844元。
3.追回湖北普恩堂医药连锁店凤凰分店串换项目违规报销的医保基金1730.5元，处4倍违约金6922元。
4.追回重庆佳倍聚人医药连锁有限公司古路中心店串换项目违规报销的医保基金838元，处4倍违约金3352元。
5.追回江南大药房巫溪县鑫鑫连锁店换项目违规报销的医保基金441元，处4倍违约金1764元。
（三）对上述8家协议零售药店的医保违规行为，在全县范围内予以通报批评。并责成以上定点药店对审计发现的问题进行认真梳理，举一反三，以问题为导向制定相应整改措施和医保管理制度，对医保违规问题限期进行整改落实。
三、工作要求
重庆市2020年基本医疗保险基金审计，是审计署对我市医保系统组建以来第一次全面、深入的体检，是对基金运行情况和成效的精准把脉，是规范管理、深化改革，提升医保事业发展水平的重要助力。各定点零售药店要认真对照国家医保基金审计发现的医保违规问题，深刻剖析问题根源，切实强化基金管理工作。并以问题为导向，举一反三，强化源头防控理念，对医保基金审计问题清单进行立行立改。一是对照问题清单及时完成整改工作，全面排查类似问题，认真查找制度建设和管理服务中的短板弱项。二是组织员工认真学习医疗保险政策和《重庆市医疗保险协议零售药店服务协议》，对不按规定建立药品进销存台帐、串换药品、虚增费用等违规行为全面开展自查自纠。三是严格执行医疗保险政策和服务协议等规定,加强药店工作人员的管理培训，切实规范售药服务行为，确保医保基金使用安全高效。四是不断提升零售药品服务质量，满足参保群众就近购药需求。五是全面落实医改便民惠民举措，为参保群众提供更加方便、快捷、优质、舒心、高效的便民服务，增强群众对医改的获得感和对医保政策的满意度。
巫溪县医疗保障局
2021年10月14日
渝公网安备 50023802000149号
