溪医保发〔2023〕5号
巫溪县医疗保障局
关于对巫溪县菱角镇卫生院医保违规情况
的处理通报
各定点协议医疗机构：
按照《重庆市医疗保障局重庆市公安局重庆市卫生健康委员会关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》（渝医保发〔2022〕2号）和《重庆市医疗保障局关于做好2022年全市医疗保障基金监管工作的通知》（渝医保发〔2022〕13号）要求，贯彻落实“三假”“三乱”专项整治行动和日常监管全覆盖，确保我县医保基金安全运行。2022年10月25日，巫溪县医保基金专项检查小组对巫溪县菱角镇卫生院执行医保政策及履行服务协议的情况以及“三假”“三乱”专项整治情况进行了现场检查。现将检查处理情况通报如下：
一、核查情况
经查，2021年8月1日至4月30日期间，巫溪县菱角镇卫生院在为参保居民提供诊疗服务过程中，存在下列医保违规行为：
（一）过度医疗，血清肌酸激酶-MB同工酶活性测定、血清肌酸激酶、超敏C反应蛋白测定等项目存在打包检查情况，涉及违规金额422.50元。
（二）超限制用药，复方氨基酸注射液、银杏叶提取物注射液、注射用奥美拉唑、多索茶碱注射液等药品超出医保药品限制的范围，涉及违规金额1997.76元。
（三）违反价格规定，未达到二级护理记录标准收费，涉及违规金额84元。
（四）转嫁收费，乙型肝炎表面抗体测定等项目应由医保基金支付的费用转由参保人员自费，涉及违规金额11.4元。
（五）传输对照错误，彩色多普勒超声常规检查部位对码错误，涉及违规金额115.5元。
二、处理意见
为进一步规范我县协议医疗机构的医疗服务行为，加强协议医疗机构的日常监督管理，巩固我县打击欺诈骗保高压态势，管好用好医疗保障基金，切实维护基金安全。根据《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》(同时开展住院和门诊)附件3违规违约处理办法第二条之第一款、第四款、第五款、第三条第一款、第二款之规定，经2023年1月4日局长办公会研究决定，对巫溪县菱角镇卫生院医保违规行为作出如下处理：
（一）追回过度医疗违规金额422.50元；按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法处3倍违约金1267.50元。
（二）追回超限制用药违规金额1997.76元；按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法处2倍违约金3995.52元。
（三）追回违反价格规定违规金额84元；按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法处2倍违约金168元。
（四）追回转嫁收费违规金额11.4元；按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法处3倍违约金34.2元。
（五）追回传输对照错误违规金额115.5元；按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法处2倍违约金231元。
合计追回菱角镇卫生院违规金额2631.16元，处违约金5696.22元。
对菱角镇卫生院的医保违规行为，在全县范围内予以通报批评，并在政务公开栏目曝光；对该院负责人和医保经办人进行戒免约谈。责成该院对专项检查中发现的医保违规问题进行认真梳理，举一反三，以问题为导向进行全面自查整改，医保违规金额及其违约金于30日内缴存相应专户，并反馈我局。
三、工作要求
各协议医疗机构要引以为戒，防微杜渐，切实加强医保工作的组织领导，严格执行医疗保险政策，认真履行服务协议，切实规范医保诊疗服务行为，维护参保人合法权益，确保医保基金安全。要组织单位职工认真学习医疗保险政策和服务协议，开展医保医师职业道德教育，强化医保基金监管意识，不断提高医保管理能力，提升医疗技术水平和医疗服务质量，为参保群众提供优质高效的医疗服务，满足参保群众就医需求，努力推进我县医疗保障事业健康可持续发展。
特此通报
巫溪县医疗保障局
2023年1月5日
（此件公开）
渝公网安备 50023802000149号
