溪医保发〔2023〕11号
巫溪县医疗保障局
关于对巫溪县白鹿镇卫生院医保违规情况
的处理通报
各定点协议医疗机构：
按照《重庆市医疗保障局重庆市公安局重庆市卫生健康委员会关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》（渝医保发〔2022〕2号）和《重庆市医疗保障局关于做好2022年全市医疗保障基金监管工作的通知》（渝医保发〔2022〕13号）要求，贯彻落实“三假”“三乱”专项整治行动和日常监管全覆盖，确保我县医保基金安全运行。2022年7月13日，巫溪县医保基金专项检查小组对巫溪县白鹿镇卫生院执行医保政策及履行服务协议的情况以及“三假”“三乱”专项整治情况进行了现场检查。现将检查处理情况通报如下：
一、核查情况
经查，2021年8月1日至4月30日期间，巫溪县白鹿镇卫生院在为参保居民提供诊疗服务过程中，存在下列医保违规行为：
（一）传输对照错误，该院使用DR，8*10吋应为乙类材料，错误传输X线机的甲类诊疗，涉及违规金额12.35元。
（二）过度医疗，β2-微球蛋白、C-反应蛋白、腺苷脱氨酶测定、超敏C-反应蛋白、血清肌酸激酶-MB同工酶测定等项目存在打包检查情况，涉及违规金额608元。
（三）超限制用药，注射用奥美拉唑等药品超出医保药品限制的范围，涉及违规金额35.4元。
（四）违反价格规定，未达到二级护理记录标准收费、超声计算机图文报告存在重复收费，小清创缝合、小换药按照大清创缝合和大换药进行收费，涉及违规金额307.25元。
（五）记录混乱，院前急救费、前庭大腺囊肿切除术等项目记录不清，涉及违规金额455.15元。
二、处理意见
为进一步规范我县协议医疗机构的医疗服务行为，加强协议医疗机构的日常监督管理，巩固我县打击欺诈骗保高压态势，管好用好医疗保障基金，切实维护基金安全。根据《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》(同时开展住院和门诊)附件3违规违约处理办法第二条第一款、第二款、第四款、第五款、第三条第一款之规定，经2023年1月4日局长办公会研究决定，对巫溪县白鹿镇卫生院医保违规行为作出如下处理：
（一）追回传输对照错误违规金额12.35元；按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法处2倍违约金24.70元。
（二）追回过度医疗违规金额608元；按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法处3倍违约金1824元。
（三）追回超限制用药违规金额35.40元；按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法处2倍违约金70.80元。
（四）追回违反价格规定违规金额307.25元；按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法处2倍违约金614.50元。
（五）追回记录混乱违规金额455.15元；按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法处2倍违约金910.30元。
合计追回白鹿镇卫生院违规金额1418.15元，处违约金3444.30元。
对白鹿镇卫生院的医保违规行为，在全县范围内予以通报批评，并在政务公开栏目曝光；对该院负责人和医保经办人进行戒免约谈。责成该院对专项检查中发现的医保违规问题进行认真梳理，举一反三，以问题为导向进行全面自查整改，医保违规金额及其违约金于30日内缴存相应专户，并反馈我局。
三、工作要求
各协议医疗机构要引以为戒，防微杜渐，切实加强医保工作的组织领导，严格执行医疗保险政策，认真履行服务协议，切实规范医保诊疗服务行为，维护参保人合法权益，确保医保基金安全。要组织单位职工认真学习医疗保险政策和服务协议，开展医保医师职业道德教育，强化医保基金监管意识，不断提高医保管理能力，提升医疗技术水平和医疗服务质量，为参保群众提供优质高效的医疗服务，满足参保群众就医需求，努力推进我县医疗保障事业健康可持续发展。
特此通报
巫溪县医疗保障局
2023年1月5日
（此件公开）
渝公网安备 50023802000149号
