溪医保发〔2023〕55号

巫溪县医疗保障局

关于对巫溪县精神卫生保健院医保违规情况

的处理通报

各定点协议医疗机构：

按照《重庆市医疗保障局重庆市公安局重庆市卫生健康委员会关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》（渝医保发〔2022〕2号）和《重庆市医疗保障局关于做好2022年全市医疗保障基金监管工作的通知》（渝医保发〔2022〕13号）要求，贯彻落实“三假”“三乱”专项整治行动和日常监管全覆盖，确保我县医保基金安全运行。2023年2月16日，巫溪县医保基金专项检查小组对巫溪县精神卫生保健院执行医保政策、履行服务协议及“三假”“三乱”专项整治情况进行了现场检查。现将检查处理情况通报如下：

一、核查情况

经查，2021年8月1日至2022年4月30日期间，巫溪县精神卫生保健院在为参保居民提供诊疗服务过程中，存在下列医保违规行为：

（一）超限制用药，阿莫西林胶囊等药品超过医保药品限制范围，涉及违规报销医保金额6.42元。

（二）记录混乱，简明精神病评定等项目未在病历书写中描述清楚，涉及违规报销医保金额136.5元。

二、处理意见

为进一步规范我县协议医疗机构的医疗服务行为，加强协议医疗机构的日常监督管理，巩固我县打击欺诈骗保高压态势，管好用好医疗保障基金，切实维护基金安全。根据《重庆市医疗保障局关于璧山区医保局相关问题的批复》(渝医保〔2022〕10 号)文件及《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》(同时开展住院和门诊)附件3违规违约处理办法第二条第一款、第二款之规定，经2023年 4月19日局长办公会研究决定，对巫溪县精神卫生保健院医保违规行为作出如下处理：

（一）追回超限制用药违规报销金额6.42元，按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法收取2倍违约金12.84元。

（二）追回记录混乱违规报销金额136.5元，按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法收取2倍违约金273元。

合计追回巫溪县精神卫生保健院违规报销金额142.92元，收取违约金285.84元。

对巫溪县精神卫生保健院的医保违规行为，在全县范围内予以通报批评，并在政务公开栏目曝光；对该院负责人和医保经办人进行戒免约谈。责成该院对专项检查中发现的医保违规问题进行认真梳理，举一反三，以问题为导向进行全面自查整改，医保违规金额及其违约金于30日内缴存相应专户，并反馈我局。

三、工作要求

各协议医疗机构要引以为戒，防微杜渐，切实加强医保工作的组织领导，严格执行医疗保险政策，认真履行服务协议，切实规范医保诊疗服务行为，维护参保人合法权益，确保医保基金安全。要组织单位职工认真学习医疗保险政策和服务协议，开展医保医师职业道德教育，强化医保基金监管意识，不断提高医保管理能力，提升医疗技术水平和医疗服务质量，为参保群众提供优质高效的医疗服务，满足参保群众就医需求，努力推进我县医疗保障事业健康可持续发展。

特此通报

                         巫溪县医疗保障局   

                      2023年4月20日   

 （此件公开）