| [ 索引号 ] | 11500238MB1503347J/2023-00038 | [ 发文字号 ] | |
| [ 主题分类 ] | 其他 | [ 体裁分类 ] | 公文 |
| [ 发布机构 ] | 巫溪县医保局 | [ 有效性 ] | |
| [ 成文日期 ] | 2023-04-20 | [ 发布日期 ] | 2023-04-23 |
巫溪县医疗保障局 关于对巫溪县中医院医保违规情况 的处理通报
溪医保发〔2023〕60号
巫溪县医疗保障局
关于对巫溪县中医院医保违规情况
的处理通报
各定点协议医疗机构：
按照《重庆市医疗保障局重庆市公安局重庆市卫生健康委员会关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》（渝医保发〔2022〕2号）和《重庆市医疗保障局关于做好2022年全市医疗保障基金监管工作的通知》（渝医保发〔2022〕13号）要求，贯彻落实“三假”“三乱”专项整治行动和日常监管全覆盖，确保我县医保基金安全运行。2023年2月22日，巫溪县医保基金专项检查小组对巫溪县中医院执行医保政策、履行服务协议及“三假”“三乱”专项整治情况进行了现场检查。现将检查处理情况通报如下：
一、核查情况
经查，2021年8月1日至2022年4月30日期间，巫溪县中医院在为参保居民提供诊疗服务过程中，存在下列医保违规行为：
（一）过度医疗，超敏c反应蛋白测定、不加热血清反应素实验等项目存在打包检查情况，涉及违规报销金额1505.43元。
（二）超限制用药，复方氨基酸注射液（18AA）、注射用血栓通、多索茶碱注射液等药品超出医保药品目录范围，涉及违规报销金额6088.05元。
（三）违反价格规定，换药（特大）、经皮穿刺椎体成形术、局部浸润麻醉等项目存在重复收费情况，涉及违规报销金额6511.10元。
（四）传输对照错误，小儿头皮静脉输液（超过一组）、一次性T型胆管引流管、锁定型金属接骨板固定系统/髁支持锁定版Ⅱ型等项目存在对码错误，涉及违规报销金额1947.4元。
二、处理意见
为进一步规范我县协议医疗机构的医疗服务行为，加强协议医疗机构的日常监督管理，巩固我县打击欺诈骗保高压态势，管好用好医疗保障基金，切实维护基金安全。根据《重庆市医疗保障局关于璧山区医保局相关问题的批复》(渝医保〔2022〕10 号)文件及《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》(同时开展住院和门诊)附件3违规违约处理办法第三条第一款、第二条第一款、第四款、第五款之规定，经2023年4 月19日局长办公会研究决定，对巫溪县中医院医保违规行为作出如下处理：
（一）追回过度医疗违规报销金额1505.43元；按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法收取3倍违约金4516.29元。
（二）追回超限制用药违规报销金额6088.05元，按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法收取2倍违约金12176.1元。
（三）追回违反价格规定违规报销金额6511.10元，按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法收取2倍违约金13022.2元。
（四）追回传输对照错误违规报销金额1947.4元，按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法收取2倍违约金3894.8元。
合计追回巫溪县中医院违规金额16051.98元，收取违约金33609.39元。
对巫溪县中医院的医保违规行为，在全县范围内予以通报批评，并在政务公开栏目曝光；对该院负责人和医保经办人进行戒免约谈。责成该院对专项检查中发现的医保违规问题进行认真梳理，举一反三，以问题为导向进行全面自查整改，医保违规金额及其违约金于30日内缴存相应专户，并反馈我局。
三、工作要求
各协议医疗机构要引以为戒，防微杜渐，切实加强医保工作的组织领导，严格执行医疗保险政策，认真履行服务协议，切实规范医保诊疗服务行为，维护参保人合法权益，确保医保基金安全。要组织单位职工认真学习医疗保险政策和服务协议，开展医保医师职业道德教育，强化医保基金监管意识，不断提高医保管理能力，提升医疗技术水平和医疗服务质量，为参保群众提供优质高效的医疗服务，满足参保群众就医需求，努力推进我县医疗保障事业健康可持续发展。
特此通报
巫溪县医疗保障局
2023年4月20日
（此件公开）
