溪医保发〔2023〕113号
巫溪县医疗保障局
关于对巫溪县中梁乡卫生院医保违规情况
的处理通报
各定点协议医疗机构：
按照《重庆市医疗保障局办公室关于做好2023年医保基金监管工作的通知》（渝医保发〔2023〕10号）和《巫溪县医疗保障局关于做好2023年医保基金监管工作的通知》（溪医保发〔2023〕51号）要求，贯彻落实党的二十大精神，认真组织实施医保基金监管安全规范年行动，确保我县医保基金安全运行。2023年7月25日，巫溪县医保基金专项检查小组对巫溪县中梁乡卫生院执行医保政策及履行服务协议的情况进行了现场检查。现将检查处理情况通报如下：
一、核查情况
经查，2022年5月1日至2022年12月31日期间，巫溪县中梁乡卫生院在为参保居民提供诊疗服务过程中，存在下列医保违规行为：
（一）过度医疗，头孢氨苄胶囊等项目超出疾病治疗需求，涉及违规报销金额25.5元。
（二）超限用药，多索茶碱注射液、复方氨基酸注射液等药品超出医保药品限制的范围，涉及违规报销金额511.4元。
（三）记录混乱，B超检查等项目在病历中未下医嘱，涉及违规报销金额147.58元。
二、处理意见
为进一步规范我县协议医疗机构的医疗服务行为，加强协议医疗机构的日常监督管理，巩固我县打击欺诈骗保高压态势，管好用好医疗保障基金，切实维护基金安全。根据《重庆市医疗保障局关于璧山区医保局相关问题的批复》（渝医保〔2022〕10号）文件及《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》（同时开展住院和门诊）附件3违规违约处理办法第三条第一款、第二条第一款、第二款之规定，经2023年9月6日局长办公会研究决定，对巫溪县中梁乡卫生院医保违规行为作出如下处理：
（一）追回过度医疗违规报销金额25.5元；按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法收取3倍违约金76.5元。
（二）追回超限用药违规报销金额511.4元，按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法收取2倍违约金1022.8元。
（三）追回记录混乱违规报销金额147.58元，按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法收取2倍违约金295.16元。
合计追回巫溪县中梁乡卫生院违规报销金额684.48元，收取违约金1394.46元。
对巫溪县中梁乡卫生院的医保违规行为，在全县范围内予以通报批评，并在政务公开栏目曝光；对该院负责人和医保经办人进行戒免约谈。责成该院对专项检查中发现的医保违规问题进行认真梳理，举一反三，以问题为导向进行全面自查整改，医保违规金额及其违约金于发文之日起30日内缴存相应专户，并反馈我局。
三、工作要求
各协议医疗机构要引以为戒，防微杜渐，切实加强医保工作的组织领导，严格执行医疗保险政策，认真履行服务协议，切实规范医保诊疗服务行为，维护参保人合法权益，确保医保基金安全。要组织单位职工认真学习医疗保险政策和服务协议，开展医保医师职业道德教育，强化医保基金监管意识，不断提高医保管理能力，提升医疗技术水平和医疗服务质量，为参保群众提供优质高效的医疗服务，满足参保群众就医需求，努力推进我县医疗保障事业健康可持续发展。
特此通报
巫溪县医疗保障局
2023年9月6日
（此件公开）
渝公网安备 50023802000149号
