溪医保发〔2023〕114号
巫溪县医疗保障局
关于对巫溪县李心念中医诊所医保违规情况
的处理通报
各定点协议医疗机构：
按照《重庆市医疗保障局办公室关于做好2023年医保基金监管工作的通知》（渝医保发〔2023〕10号）和《巫溪县医疗保障局关于做好2023年医保基金监管工作的通知》（溪医保发〔2023〕51号）要求，贯彻落实党的二十大精神，认真组织实施医保基金监管安全规范年行动，确保我县医保基金安全运行。2023年7月12日，巫溪县医保基金专项检查小组对巫溪县李心念中医诊所执行医保政策及履行服务协议的情况进行了现场检查。现将检查处理情况通报如下：
一、核查情况
经查，2022年5月1日至2022年12月31日期间，巫溪县李心念中医诊所在为参保居民提供诊疗服务过程中，存在下列医保违规行为：
管理混乱。现随机抽取2022年5月1日至2022年12月31日期间五位药品进行盘库，发现双黄连口服液、灯盏细辛颗粒、枳术宽中胶囊、胃苏颗粒（无蔗糖）等药品进货库存数量与销售数量均大于医保上传数量，符合逻辑，不存在骗取医保基金的行为，但强力枇杷露存在进销存管理混乱，医保上传数量大于实际使用数量，涉及违规金额2520元，涉及医保报销金额1512元。
二、处理意见
为进一步规范我县协议医疗机构的医疗服务行为，加强协议医疗机构的日常监督管理，巩固我县打击欺诈骗保高压态势，管好用好医疗保障基金，切实维护基金安全。根据《重庆市医疗保障局关于璧山区医保局相关问题的批复》（渝医保〔2022〕10号）文件及《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》(仅开展门诊服务)附件3违规违约处理办法第五条第五款之规定，经2023年9月6日局长办公会研究决定，对巫溪县李心念中医诊所医保违规行为作出如下处理：
追回进销存管理混乱违规报销金额1512元，《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法收取5倍违约金7560元，并暂停医保网络结算4个月,执行时间为2023年9月12日起至2024年1月11日止。
对李心念中医诊所的医保违规行为，在全县范围内予以通报批评，并在政务公开栏目曝光；对该诊所负责人进行戒免约谈。责成该诊所对专项检查中发现的医保违规问题进行认真梳理，举一反三，以问题为导向进行全面自查整改，医保违规金额及其违约金于发文之日起30日内缴存相应专户，并反馈我局。
三、工作要求
各协议医疗机构要引以为戒，防微杜渐，切实加强医保工作的组织领导，严格执行医疗保险政策，认真履行服务协议，严格按照医疗机构执业许可证书批准的诊疗科目开展诊疗活动，切实规范医保诊疗服务行为，维护参保人合法权益，确保医保基金安全。要组织单位职工认真学习医疗保险政策和服务协议，开展医保医师职业道德教育，强化医保基金监管意识，不断提高医保管理能力，提升医疗技术水平和医疗服务质量，为参保群众提供优质高效的医疗服务，满足参保群众就医需求，努力推进我县医疗保障事业健康可持续发展。
特此通报
巫溪县医疗保障局
2023年9月6日
（此件公开）
渝公网安备 50023802000149号
