附件2

重庆市基本医疗保险

定点零售药店申请表

申请单位: ___________________

申 请 时 间： 年 月 日

·重庆市医疗保障局制·

药店名称
统一社会信用代码
药品经营

许可证号
所有制

形式
药店性质	（直营加盟单体其他）
企业负责人
联系电话
身份证号
实际控制人
联系电话
身份证号
法定代表人
是否独立

法人	是（）否（）
医保主管

领导	姓名	联系电话
医保职

能部门	负责人	联系电话
专职人数	兼职人数
药店地址
经营时间
营业面积	平方米	仓储面积

平方米
单位开户银行及帐号
人员构成	药学技术人

员数	人
营业

人员	人
其他

人员	人
合计	人
药师配置

情况	姓名	性别	年龄	技术资格	发证日期	证书编号
药店许可

经营范围
经营品种情况	药品种数	医保用品种数（非药品）	合计
24小时服务

方式	夜间小窗口（）夜间营业（）自动售药机（）其他：
是否24小时药师值班	是（）否（）
是否经营

中药饮片	是（）否（）	近三年内有无药品

质量方面的违法行为	有（）无（）
工作人员

参加社会保险的情况

总人数（人）

应参保人数（人）	实际参保人数（人）	参保率

上级公司名称
上级公司地址
申报

内容

法人代表（负责人）签字： （单位公章）

年 月 日
申报

当事人

姓名

联系电话

（以上内容请零售药店如实填写）
备

注

冷链设施设备清单

冷链设施设备清单
品种	型号及数量	购买年月	有效期