根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，受县人民政府委托，成立了由县应急局牵头、县公安局、县总工会、县公安交巡警大队、县交通局、凤凰镇政府、渝中区交通运输管理所等单位派员组成的巫溪凤凰“11·21”一般道路交通事故调查组（以下简称调查组），并邀请县纪委监委和县检察院派员参加。
调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检验鉴定、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，查清了事故企业存在的问题及有关单位的监管履职情况，总结分析了事故主要教训，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。
经调查认定：巫溪凤凰“11.21”一般道路交通事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故单位基本情况
重庆精湛货物运输有限公司 ，渝DL1598重型自卸货车行驶证登记车辆所有人，法定代表人：王*。统一社会信用代码：91500103MA602KD49G，成立日期：2018年9月3日，类型：有限责任公司，登记住所：重庆市渝中区兴隆街3号6-2# 。经营范围：一般项目：道路普通货运（须经审批的经营项目，取得审批后方可从事经营）；货运代理；汽车租赁（不得从事出租客运和道路客货运输经营）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。取得道路运输经营许可证（渝交运管许可字500103009852号），有效期至2023年5月6日。
（二）车辆情况
渝DL1***重型自卸货车（以下简称：事故车辆），品牌型号：红岩牌CQ3256HXVG4***，车辆识别代号：LZFF25X47LD077***，发动机号：20A00391***，使用性质：货运，检验有效期止：2023年04月30日，当前状态：正常。取得道路运输证（渝交运管渝字500103068***号）。该车在中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司购买有机动车第三者责任强制保险，保险终止日期：2023年04月12日；在北京中首旭科技集团有限公司和中国大平洋财产保险股份有限公司重庆分公司购买有机动车商业保险，保险终止日期：2023年04月。该车在事故中受损。
（三）当事人基本情况
1.黄*，男，汉族，公民身份号码：5002**********0330，户籍地址：重庆市奉节县**********。黄*持有准驾车型为B2的机动车驾驶证，有效期至2024年08月21日，当前状态：正常；持有《道路运输从业资格证》，有效期至2027年3月30日。事故车辆驾驶员，在事故中无伤害。
2.冉**，女，汉族，公民身份号码：5002**********0689，户籍地址：重庆市巫溪县**********，事故发生时系路边行人，在事故中死亡。
3.冉*清，男，汉族，公民身份号码：5112**********071X，户籍地址：重庆市巫溪县**********，其房屋在本次事故中受损，房地产权证号为：319**房地证2008字第*****号。
4.谭**，男，汉族，公民身份号码：5002**********0671，户籍地址：重庆市巫溪县**********，其房屋在本次事故中受损，房地产权证号为：319房地证2014字第*****号。
5.李**，男，汉族，公民身份号码：5122**********0716，户籍地址：重庆市巫溪县**********，其自用电线杆1根及监控摄像头1个，在本次事故中受损。
6.中国移动通信集团重庆有限公司巫溪分公司，类型：分公司，负责人：江*，统一社会信用代码：9150**********5684，该公司安装的编号为W-Y337号通信弱电杆路在本次事故中受损。
7.国网重庆市电力公司巫溪供电分公司，类型：分公司，负责人：游**，统一社会信用代码：9150**********DR41，该公司安装的高低压共用杆（高压编号为：10kV凤菱线#046号，低压编号为：石龙1号台区A3号电线杆）在本次事故中受损。
（四）事故经过
2022年11月21日下午，黄*驾驶事故车辆从巫溪县凤凰镇石龙水泥厂附近出发，沿国道347线往巫溪县县城方向行驶。17时20分许，行驶至重庆市巫溪县国道347线1564km+130m处，因黄*驾驶车辆时未按照操作规范安全驾驶，导致事故车辆与行人冉**发生碰撞，事故车辆发生旋转横向滑移，将李**自家电线杆与中国移动通信集团重庆有限公司巫溪分公司安装的通信弱电杆路，以及国网重庆市电力公司巫溪供电分公司安装的电线杆撞断，并与冉*清、谭**家房屋发生碰撞，最后事故车辆停靠在冉**家房屋地坝内。
（五）事故现场情况
现场位于重庆市巫溪县国道347线1564km+130m处,东经：109°29＇15”，北纬：31°23′57”，道路呈东西走向，东往巫溪县县城方向，西往巫溪县凤凰镇石龙水泥厂方向，沥青路面，路面完好，路表潮湿，划有道路黄色中心虚线，白色车行道边缘线，道路全宽：760cm，南侧车行道宽：390cm。该道路限速50km/h。
（六）人员伤亡及直接经济损失
1.死者基本情况
冉**，女，汉族，公民身份号码：5002**********0689，户籍地址：重庆市巫溪县**********，事故发生时系路边行人，在事故中死亡。
2.直接经济损失
本次道路交通事故造成冉**死亡，冉*清、谭**家房屋受损，李**安装的电线杆及监控摄像头、中国移动通信集团重庆有限公司巫溪分公司安装的通信弱电杆路、国网重庆市电力公司巫溪供电分公司安装的电线杆及事故车辆受损。目前直接经济损失23万元人民币，后续赔偿事宜通过诉讼解决。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故现场应急处置情况
事故发生后，驾驶员黄*立即拨打了120急救电话和110报警。120、110先后赶至事故现场，冉**经抢救无效死亡。
（二）善后情况
2023年4月，黄*和保险公司已赔偿死者家属23万元人民币，后续赔偿事宜通过诉讼解决。
（三）事故应急处置评估
事故发生后，县公安交巡警大队、120急救中心和凤凰镇政府立即启动应急响应，赶赴事故现场开展事故救援处置等工作，综合认定本次事故应急处置得当。
三、事故原因分析
（一）事故相关检验检测和鉴定情况
2022年11月21日，县公安交巡警大队委托重庆市渝东司法鉴定中心巫溪分所对死者冉**进行尸体检验，12月20日出具鉴定意见书。鉴定意见为：被鉴定人冉**的死亡原因符合交通事故造成开放性颅脑损伤、左侧胸部多发肋骨骨折伴胸腔积血（不排除心肺损伤）等多发伤导致呼吸、循环功能衰竭死亡。
2022年11月24日，县公安交巡警大队委托重庆市鑫道司法鉴定中心对事故车辆进行了安全技术性能、事故发生时行驶速度和交通事故综合物证鉴定，12月13日重庆市鑫道司法鉴定中心出具鉴定意见书。鉴定意见为：被鉴定车辆灯光信号有效；转向有效；行驶系统、传动系统工况正常无故障；驻车制动有效；行车制动有效。事故车辆事发前的行驶速度约为61.09km/h。根据现有证据，事故车辆雨天行驶，路面附着系数低，驾驶人没有严格控制车速，没有注意观察道路上的交通情况，操作不当，致车头右侧与在右侧车道上行走的行人冉**发生碰撞，后由于制动过猛和往左侧变向避让的横向力过大，引起车辆发生旋转横向滑移至对向车道路外又与路外电杆发生碰撞。
（二）直接原因
黄*驾驶事故车辆超过限速标志标明的最高时速，未按照操作规范安全驾驶是本次道路交通事故的直接原因。
（三）间接原因
重庆精湛货物运输有限公司未严格履行企业安全生产主体责任：一是未按照《道路运输车辆动态监督管理办法》的相关规定设置事故车辆的监控超速行驶限值。事故车辆从2021年4月23日初次登记至2022年11月21日，其卫星定位车载终端限速值一直为100㎞/h，该单位未按照法律法规相关规定和事故车辆行驶道路的实际情况调整超速行驶的限值，致使事故车辆长期超速而无超速报警提醒。二是车辆动态监控人员未实时分析、处理事故车辆行驶动态信息，未发现并实时提醒、纠正事故车辆长期超速行驶的违法行为。三是未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故车辆长期超速行驶的事故隐患。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故责任人的处理建议
1.黄*，男，重庆市奉节县人，事故车辆驾驶员，持B2驾驶证和《道路运输从业资格证》。黄*驾驶机动车上路行驶时超过限速标志标明的最高时速，未按照操作规范安全驾驶引发本次道路交通事故。其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第一款、第二十二条第一款之规定，黄*承担本次道路交通事故的全部责任，建议县交通局按照《重庆市道路运输管理条例》依法进行处理，涉嫌犯罪的由司法机关依法处理。
2.王*，男，重庆市万州区人，系重庆精湛货物运输有限公司法定代表人。王*对本单位的安全生产工作督促、检查不力，未及时发现并消除事故车辆长期超速行驶的事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[1]的规定，建议县应急局依法给予行政处罚。
3.朱**，女，重庆市巴南区人；黄**，女，重庆市忠县人，系重庆精湛货物运输有限公司动态监控人员。朱**和黄**未实时分析、处理事故车辆行驶动态信息，未发现并实时提醒、纠正事故车辆长期超速行驶的违法行为，建议由重庆精湛货物运输有限公司按照公司相关规章制度予以处理，并将处理结果报渝中区交通运输管理所备案。
（二）对事故责任单位的处理建议
重庆精湛货物运输有限公司未严格履行企业安全生产主体责任：一是未按照《道路运输车辆动态监督管理办法》的相关规定设置事故车辆的监控超速行驶限值。事故车辆从2021年4月23日初次登记至2022年11月21日，其卫星定位车载终端限速值一直为100㎞/h，该单位未按照法律法规相关规定和事故车辆行驶道路的实际情况调整超速行驶的限值，致使事故车辆长期超速而无超速报警提醒。二是车辆动态监控人员未实时分析、处理事故车辆行驶动态信息，未发现并实时提醒、纠正事故车辆长期超速行驶的违法行为。三是未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故车辆长期超速行驶的事故隐患。其行为违反《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十四条第一款、第二十五条第一款[2]和《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[3]之规定，建议县应急局依法给予行政处罚。
（三）有关监管部门的处理建议
事故调查组在调查中，暂未发现县交通局、县公安交巡警大队、凤凰镇政府和渝中区交通运输管理所存在履职不到位的情况，故建议不予责任追究。
五、事故防范和整改措施及建议
（一）重庆精湛货物运输有限公司法定代表人（含实际控制人）要严格按照《中华人民共和国安全生产法》《道路运输车辆动态监督管理办法》的相关规定，履行消除生产安全事故隐患职责。重庆精湛货物运输有限公司要严格按照《道路运输车辆动态监督管理办法》相关规定，排查其营运车辆的北斗卫星定位装置是否按照实际情况设置了监控超速行驶的限值，对排查出来的超速行驶事故隐患要及时整改到位。要加大对监控人员的管理，督促其严格履行实时分析、处理事故车辆行驶动态信息的职责，对超速违法行为要及时提醒并按照公司规章制度处理，并如实记录动态监控台账。重庆精湛货物运输有限公司要将整改措施的落实情况及时报渝中区交通运输管理所备案。
（二）县交通局要强化道路货运安全执法监管，有效防范化解行业安全风险隐患，要深入巫云开、巫镇高速路建设工程检查货运车辆，查GPS限速值、查维护保养、查车辆和驾驶员的相关资质，查源头超载管理等事故隐患，并及时督促消除事故隐患。同时，严格按照执法检查计划开展路检路查，对货运车辆及驾驶员的违规违法行为及时处理，尽最大努力控制和减少道路运输事故。
（三）县公安交巡警大队要强化车辆路面管控，针对重点时段、路段，货车超速超载等重点违法行为加大检查力度，要加大对重点违法行为的处罚力度，不能“失之于宽，失之于软”。
（四）凤凰镇政府要进一步加强辖区内巫云开建设工程货运车辆的检查力度，重点管控源头超载，查货运车辆的道路运输证和驾驶员的从业资格证，及时发现并督促消除道路运输安全事故隐患，切实保障人民群众生命财产安全。
（五）渝中区交通运输管理所要督促属地运输企业严格落实安全生产主体责任。一是严查企业法定代表人或实际控制人是否严格按照要求履行了职责；二是严查运输企业是否严格按照要求设置或及时调整了监控超速行驶的限值；三是严查企业动态监控人员是否按照《道路运输车辆动态监督管理办法》履行了职责；四是严查运输企业是否及时处理了长期超速行驶的违法行为。
巫溪凤凰“11·21”一般道路交通事故调查组
2023年4月
2.《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”
[2].《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十四条第一款 “道路运输企业应当根据法律法规的相关规定以及车辆行驶道路的实际情况，按照规定设置监控超速行驶和疲劳驾驶的限值，以及核定运营线路、区域及夜间行驶时间等，在所属车辆运行期间对车辆和驾驶员进行实时监控和管理。”
第二十五条第一款“监控人员应当实时分析、处理车辆行驶动态信息，及时提醒驾驶员纠正超速行驶、疲劳驾驶等违法行为，并记录存档至动态监控台账；对经提醒仍然继续违法驾驶的驾驶员，应当及时向企业安全管理机构报告，安全管理机构应当立即采取措施制止；对拒不执行制止措施仍然继续违法驾驶的，道路运输企业应当及时报告公安机关交通管理部门，并在事后解聘驾驶员。”
[3].《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。”
