| [ 索引号 ] | 11500238MB1583631X/2023-00183 | [ 发文字号 ] | 无 |
| [ 主题分类 ] | 安全生产监管 | [ 体裁分类 ] | 应急管理 |
| [ 发布机构 ] | 巫溪县应急局 | [ 有效性 ] | |
| [ 成文日期 ] | 2023-11-29 | [ 发布日期 ] | 2023-11-29 |
巫溪凤凰“8·25”一般道路交通事故调查报告
2023年8月25日7时7分许，重庆市巫溪县国道347线1567km+200m一下坡处发生1起一般道路交通事故，造成1人死亡，渝DM2***重型自卸货车受损，后续赔偿事宜通过诉讼解决。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，受县人民政府委托，成立了由县应急局牵头、县政府办、县公安局、县总工会、县公安交巡警大队、县交通局、凤凰镇政府、城口县政府办、城口县应急局、城口县交通局、城口县高观镇政府等单位派员组成的巫溪凤凰“8·25”一般道路交通事故调查组（以下简称调查组），并邀请县纪委监委和县检察院派员参加。
调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检验鉴定、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，查清了事故企业存在的问题及有关单位的监管履职情况，总结分析了事故主要教训，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。
经调查认定：巫溪凤凰“8.25”一般道路交通事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故单位基本情况。
重庆质信运输有限公司 ，渝DM2***重型自卸货车行驶证登记车辆所有人；法定代表人：鲜*勇；统一社会信用代码：9150**********1K08；成立日期：2023年02月23日；类型：有限责任公司；登记住所：重庆市城口县**********（自主承诺）。经营范围：许可项目：道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：机械设备租赁。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）取得道路运输经营许可证（渝交运管许可字500229102***号），有效期至2027年3月8日。
（二）事故相关单位基本情况。
巫溪县嘉利得建材有限公司，法定代表人：汤*学；统一社会信用代码：9150**********NG5X；类型：有限责任公司；成立日期：2020年04月27日；住所：重庆市巫溪县**********。经营范围：一般项目：建筑材料销售；非金属矿及制品销售；水泥制品制造；水泥制品销售；建筑用石加工；机械设备租赁；轻质建筑材料销售；建筑砌块销售；五金产品批发；五金产品零售；建筑用钢筋产品销售；运输货物打包服务；运输设备租赁服务；劳务服务（不含劳务派遣）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
2023年6月10日，巫溪县嘉利得建材有限公司与中铁二十三局集团有限公司重庆第六分公司签订《劳务承包合同》。约定工程名称：重庆巫溪至陕西镇坪高速公路路面工程（WZLM01标）沥青混凝土加工及运输；主要内容：上磺站沥青混凝土加工及运输，合同总工期204日历天。
2023年7月13日，巫溪县嘉利得建材有限公司与渝DM2***重型自卸货车驾驶人郑*荣签订了《巫镇高速沥青混合料运输合同》，合同登记车牌号：渝DM2***，合同约定了价格和结算方式以及双方的权利和义务，协议周期为2023年7月25日至2024年1月30日。
（三）车辆情况。
渝DM2***重型自卸货车（以下简称事故车辆），品牌型号：豪沃牌/ZZ3317V426***,发动机号：200117704***，车辆识别代号：LZZ1EXXE4LM427***,使用性质：货运，行驶证核定载质量：15470kg,实载：70960kg,初次登记日期：2020年12月03日，检验有效期止：2023年12月31日。取得道路运输证（渝交运管字500229003***号）。该车在中国人民财产保险股份有限公司购买有机动车交通事故责任强制保险及商业保险，强制保险单号：PDZA202350030000045***,商业保险单号：PDAA202350030000044***,保险终止日期：2024年03月。该车在事故中受损。
（四）驾驶人基本情况。
郑*荣，男，汉族,公民身份码:5002**********0473，户籍所在地:重庆市巫溪县**********，持有准驾车型为A1的机动车驾驶证，档案编号:500500219***，初次领证日期:2007年08月02日，有效期始:2023年08月02日，驾证期限:长期。持有《道路运输从业资格证》，有效期至2028年9月20日。事故发生时驾驶事故车辆，在事故中受伤后送医院抢救无效死亡。
（五）相关人员基本情况。
1.冉*银,男，汉族，身份证号:5122**********0690，户籍地址：重庆市巫溪县**********，其田地、农作物在本次事故中受损。
2.冉*国，男，汉族, 身份证号:5122**********0677 户籍地址：重庆市巫溪县**********，其田地、农作物在本次事故中受损。
3.吴*华，男，汉族，身份证号:5122**********0679,户籍地址：重庆市巫溪县**********，其田地、农作物在本次事故中受损。
4.黄*甫，男，汉族，身份证号:5112**********0674，户籍地址：重庆市巫溪县**********，其田地、农作物在本次事故中受损。
（六）事故发生单位安全管理情况。
重庆质信运输有限公司制定了《安全生产责任制》《车辆安全管理制度》《消除安全生产事故隐患制度》，但未落实相关的安全生产规章制度，未按照规定设置安全生产管理管理机构或配备专职安全生产管理人员。
（七）事故经过。
2023年8月25日凌晨，郑祥*荣驾驶事故车辆载70960kg沥青从巫溪县上磺镇出发，沿省道201线、 国道347线往巫溪县凤凰镇方向行驶，07时07分许，行至重庆市巫溪县国道347线1567km+200m一下坡处，车辆与道路右侧护栏相挂撞后驶出道路翻坠至田坎下，造成郑*荣受伤后送医院抢救无效死亡， 事故车辆、护栏及冉*银、冉*国、吴*华、黄*甫家田地、农作物受损。
（八）事故现场情况。
事故现场位于重庆市巫溪县国道347线1567km+200m一坡道处，坡度：7%，该路段呈东西走向，东往巫溪县凤凰镇方向，西往巫溪县塘坊镇方向。沥青路面，路面完好，路表潮湿，视线良好。划有道路中心黄色虚线及白色车行道边缘线，道路全宽：710cm，南侧车行道宽：357cm,南侧路边安装有金属防撞护栏，北侧为山体。
（九）人员伤亡及直接经济损失。
1.死者基本情况。
郑*荣，男，汉族,公民身份号码:5002**********0473，户籍所在地:重庆市巫溪县**********，系事故车辆驾驶人员，在事故中死亡。
2.直接经济损失。
本次道路交通事故造成郑*荣死亡，事故车辆、护栏及冉*银、冉*国、吴*华、黄*甫家田地、农作物受损。后续赔偿事宜通过诉讼解决。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故现场应急处置情况。
事故发生后，现场目击者梁*文立即拨打了110和120，县公安局交巡警大队和县应急局立即赶赴事故现场开展应急处置，120接报后及时赶赴事故现场开展救治。
（二）医疗救治和善后情况。
事故发生后郑*荣被送往县人民医院救治，18时40分许，郑*荣医治无效死亡。后续赔偿事宜通过诉讼解决。
（三）事故应急处置评估。
事故发生后，县公安交巡警大队、120急救中心、县应急局、凤凰镇政府立即启动应急响应，赶赴事故现场开展事故救援处置等工作，综合认定本次事故应急处置得当。
三、事故原因分析
（一）事故相关检验检测和鉴定情况。
2023年8月25日，县公安交巡警大队委托重庆市渝东司法鉴定中心巫溪分所对死者郑*荣进行尸体检验，确定死亡原因。9月6日出具鉴定意见书。鉴定意见为：被鉴定人郑*荣的死亡原因符合道路交通事故造成颅脑损伤及其并发症导致呼吸、循环功能衰竭死亡。
2023年8月28日，县公安交巡警大队委托重庆市渝东司法鉴定中心对死者郑*荣乙醇定性、定量检验，和血液进行国家管制类精神麻醉药品定性检验。8月30日，重庆市渝东司法鉴定中心出具鉴定意见书。鉴定意见为：从送检的郑*荣血样中未检出乙醇。被鉴定人郑*荣血液中吗啡、单乙酰吗啡、可待因、甲基苯丙胺(MAMP)、苯丙胺(AMP)、3,4-亚甲双氧甲基苯丙胺（MDMA）、3,4-亚甲双氧苯丙胺（MDA）、3,4-亚甲双氧乙基苯丙胺（MDEA）、可卡因、氯胺酮、去甲氯胺酮、四氢大麻酚、大麻二酚、大麻酚、阿普唑仑、艾司唑仑、咪达唑仑、地西泮、硝西泮、氯硝西泮、劳拉西泮、氯丙嗪、奋乃静、异丙嗪、多塞平、丙咪嗪、阿米替林、哌替啶、氟硝西泮、氯氮平、美沙酮的检测结果为阴性。
2023年8月28日，县公安交巡警大队委托重庆市鑫道司法鉴定中心对及事故车辆安全技术性能鉴定，9月4日重庆市鑫道出具鉴定意见书。鉴定意见为：被鉴定车辆灯光信号有效；转向有效；行驶系统、传动系统工况正常无故障；驻车制动有效，行车制动不合格。
2023年10月7日，事故调查组牵头单位县应急局委托重庆市鑫道司法鉴定中心对行车制动不合格进行分析说明，10月13日重庆市鑫道司法鉴定中心出具鉴定意见书。鉴定意见为：1、渝 DM2*** 重型自卸货车行车制动不合格应为严重超载导致延长车辆制动距离,形成的制动技术状况不合格。2、渝 DM2*** 重型自卸货车严重超载运行,导致行车制动不合格, 延长了车辆制动距离,影响车辆行驶的稳定性,加之天雨路滑驾驶人操作不当,致渝 DM2*** 重型自卸货车侧滑失控车头与车行方向右侧边缘波形护栏板发生碰撞后,滑移路外翻坠于坎下。
（二）直接原因。
郑*荣驾驶机动车上道路行驶时载物超过核定载质量，导致车辆制动技术状况不合格且未按照操作规范安全驾驶是本次道路交通事故的直接原因。
（三）间接原因。
1.重庆质信运输有限公司履行企业安全生产主体责任存在差距：一是未设置安全生产管理管理机构或配备专职安全生产管理人员；二是未对驾驶人郑*荣开展安全教育培训；三是未落实公司制定的《车辆安全管理制度》《消除安全生产事故隐患制度》等安全生产规章制度。
2.巫溪县嘉利得建材有限公司未切实履行规范配载装载和出场把关等源头治超主体责任。2023年8月25日事故车辆出场实载70960kg沥青，超载55490kg。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故责任人的处理建议。
1.郑*荣，男，重庆市巫溪县人，事故车辆驾驶人，持A1驾驶证和《道路运输从业资格证》。郑*荣驾驶机动车上道路行驶时载物超过核定载质量，导致车辆制动技术状况不合格，且未按照操作规范安全驾驶，引发本次道路交通事故。其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条、第四十八条第一款、第二十二条第一款之规定，郑*荣承担本次道路交通事故的全部责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。
2.鲜*勇，男，重庆市城口县人，系重庆质信运输有限公司法定代表人。鲜*勇未取得道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证明。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第二款[1]的规定，建议由城口县交通局依法处理。
（二）对事故责任单位的处理建议。
1.重庆质信运输有限公司未严格履行企业安全生产主体责任：一是未设置安全生产管理管理机构或配备专职安全生产管理人员；二是未对驾驶人郑*荣开展安全教育培训；三是没有落实公司制定的《车辆安全管理制度》《消除安全生产事故隐患制度》。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款、第二十八条第一款和《重庆市道路运输管理条例》第五十五条第一款[2]之规定，建议由城口县交通局依法处理。
2.对渝DM2***重型自卸货车超载的货物装载源头企业巫溪县嘉利得建材有限公司，建议由巫溪县交通局依法调查处理。
（三）有关监管部门的处理建议。
事故调查组在调查中，暂未发现县交通局、县公安交巡警大队、凤凰镇政府和城口县交通局存在履职不到位的情况，故建议不予责任追究。
五、事故防范和整改措施及建议
（一）重庆质信运输有限公司要严格按照《中华人民共和国安全生产法》《重庆市道路运输管理条例》的相关规定，进一步完善公司规章制度并全面系统落实运输企业的安全生产主体责任。要按规定设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。对驾驶人要进一步加大安全教育和培训考核力度。重庆质信运输有限公司要将整改措施的落实情况及时报城口县交通局备案。
（二）县交通局要强化道路货运安全执法监管，严格按照执法检查计划开展路检路查，加大日常安全检查指导力度，要深入巫云开、巫镇高速路等建设工程检查货运车辆，查源头超载管理等事故隐患，并及时督促消除事故隐患，有效防范化解行业安全风险隐患，严防事故发生。
（三）县公安交巡警大队要加强路面管控，针对重点时段、路段，货车超速超载等重点违法行为加大检查力度，要加大对重点违法行为的处罚力度，强化道路交通风险研判，按照道路交通风险管控清单全面落实管控责任。
（四）凤凰镇政府要进一步落实属地管理责任，加强对辖区道路交通和车辆安全的管理，进一步加大执法检查力度，重点管控源头超载，查货运车辆的道路运输证和驾驶人的从业资格证，及时发现并督促消除道路运输安全事故隐患，切实保障人民群众生命财产安全。
（五）城口县交通局要督促属地运输企业严格落实安全生产主体责任。一是检查企业法定代表人或实际控制人是否严格按照要求履行了职责；二是严查运输企业是否严格按照要求设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；三是严查企业是否落实安全生产管理制度。
巫溪凤凰“8·25”一般道路交通事故调查组
2023年11月
[1]《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第二款“危险物品的生产、经营、储存、装卸单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位的主要负责人和安全生产管理人员，应当由主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格。考核不得收费。”
[2]《中华人民共和国安全生产法》第二十四第一款“矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。”
第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”
《重庆市道路运输管理条例》第五十五条第一款“道路运输和道路运输相关业务的经营者应当承担安全生产主体责任，落实安全生产管理制度，加强对从业人员的安全教育、职业道德教育，保障安全生产投入，确保道路运输安全。”
