2022年6月13日14时40分许,巫溪县宁厂镇花栗村3社发生1起触电事故,造成1人死亡,直接经济损失132余万元人民币。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定,受县人民政府委托,县应急局牵头成立了由县公安局、县总工会、县经济信息委、宁厂镇人民政府等单位派员组成的重庆渝龙电力开发有限责任公司“6·13”触电事故调查组(以下简称调查组),并邀请县纪委监委、县检察院派员参加。调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议,形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故相关单位基本情况
业主单位:国网重庆市电力公司巫溪供电分公司
监理单位:重庆展宏工程监理咨询有限公司
承包单位:巫溪县宏泰电力实业有限责任公司
劳务单位:重庆渝龙电力开发有限责任公司
(二)工程概况及合同签订情况
2022年4月26日,国网重庆市电力公司巫溪供电分公司与巫溪县宏泰电力实业有限责任公司签订10(20)千伏及以下配电网工程施工合同(试行)。
2022年5月6日,巫溪县宏泰电力实业有限责任公司与重庆渝龙电力开发有限责任公司签订10(20)千伏及以下配电网工程施工合同(试行)(合同编号:宏建(2022)04-08-01),明确了双方的权利的义务;工程范围:1、新建0.4kV架空线路9.946km;2、新建进户线JKLYJ,16线1785m,JKLYJ,35线519m,JKLYJ,70线43m;3、新建190*10n电杆79基,190*12m电杆12基;190*15m电杆2基;4、新建普通拉线124组;5、拆除后利旧架设绝缘导线199m;6、线路跨越公路18处;7、拆除不利用LGJ-6*2/10212m,LGJ-25*4/5888m;8、拆除不利用电杆90基;9、拆除不利用普通拉线102组;10、拆除不利用∠50×5×800mm174块,∠50×5×1500mm56块。计划总工期为85日历工期,合同价格为人民币292008元(含税),不含税合同价格为人民币267897.25元。双方签订了安全协议,明确了重庆渝龙电力开发有限责任公司是本工程项目现场安全的责任主体,巫溪县宏泰电力实业有限责任公司负责本工程建设安全工作的总体管理和监督。
(三)事故单位基本情况
重庆渝龙电力开发有限责任公司,统一社会信用代码:915001037093293483,类型:有限责任公司,法定代表人:曾*泽,成立日期:2001年01月17日,住所位于:重庆市渝中区石油路1号12幢16-15#,经营范围:施工劳务不分等级;建筑工程施工总承包叁级;市政公用工程施工总承包叁级;钢结构工程专业承包叁级;输变电工程专业承包叁级、城市及道路照明工程专业承包叁级、建筑机电安装工程专业承包叁级(按许可证核定的范围及期限从事经营);新能源技术推广及技术咨询;光伏发电项目的开发及技术咨询;风力发电项目的开发及技术咨询;水利、电力技术咨询;高新技术项目的开发、推广及运用;销售:电器机械、普通机械及器材、五金、交电、化工、建筑材料(以上两项不含化学危险品)、百货;从事承装(修、试)电力设施业务(承装类三级、承修类三级、承试类三级)(按许可证核定的范围及期限从事经营)。『依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动』
二、事故发生经过及应急救援处置情况
(一)事故经过
2022年5月中旬,重庆渝龙电力开发有限责任公司现场负责人刘*平安排作业人员袁*洪、李*才、赵*宁等人在宁厂镇花栗3#旧线路1号电杆(花栗3#变压器出来后第一根电线杆,两点之间约30米)施工现场将4根电线换到新电杆上,还剩6根电线需要换到新电杆,已拆除电杆横担上增瓶(电葫芦)的扎丝,所以4根380伏电线悬于电杆上方。后因无安装材料暂停作业。
2022年6月12日18时许,刘*平通知袁*洪、王*珍、李*才、赵*宁等人6月13日到宁厂镇花栗村复工。袁*洪、王*珍于6月12日当晚到宁厂镇花栗村租住屋,6月13日8时许,刘*平、李*才、赵*宁相继到达,王*珍负责煮午饭,其余几人休息。午饭后,刘*平说:“下午到宁厂镇供电所办理配电低压工作票后开工作业”。而后几人便在出租屋午休。14时30分许,赵*宁起床跟袁*洪说:“我们去搞哦”,说完赵*宁骑摩托车前往花栗3#旧线路1号电杆施工现场,袁*洪随后走路跟着赵*宁去到施工现场。14时40分许,袁*洪到达花栗3#旧线路1号电杆时,看到赵*宁在1号电杆上两手分别握着1根电线,整个身子悬空,然后呼喊赵*宁无反应,便大声呼叫:“快点,老赵出事了”。
(二)救援情况及应急救援处置评估情况
事故发生后,袁*洪立即跑到花栗3#变压器关闸断电,断电后赵*宁从电线上坠落到地面,袁*洪跑到坠落点抱着赵*宁,刘*平和李*才听到呼喊声,赶至出事地点,刘*平对赵*宁采取心肺复苏的方式紧急抢救,并安排李*才拨打120救援电话。14时54分许,宁厂镇卫生院120医生赶到事故现场对赵*宁进行抢救,然后将其送到巫溪县人民医院抢救,经医生诊断赵*宁已无生命体征。
县公安局、县应急局、县经济信息委、宁厂镇人民政府接到事故报告后立即派员赶赴事故现场开展救援及指导现场处置。事故得到有效控制,社会秩序稳定。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)死亡人员基本情况
赵*宁,男,终年40岁,户籍所在地:重庆市巫溪县下堡镇*****,公民身份证号码:5112**********7690,生前系重庆渝龙电力开发有限责任公司作业人员。
- 直接经济损失情况
2022年5月31日,重庆渝龙电力开发有限责任公司与死者家属达成善后赔偿协议,丧葬及善后赔偿费用共132万元。
四、事故现场勘查情况
事故发生地位于巫溪县宁厂镇花栗村花栗3#旧线路1号电杆施工现场。该电杆是花栗3#变压器出来后的第一根电线杆,距花栗3#变压器约30米,该电杆总长8米,地面杆长6.5米,地下杆长1.5米,距离电杆西南侧0.7米有一个坡坎,坡坎高度1.6米,死者坠落位置在坡坎下距离电杆1.7米的位置,电杆上方有4根380伏的电线,电杆上有2根220伏的电线连接在上方的4根380伏的电线的其中两根电线上。距电杆西南侧5.8米处有一根新立的电杆,已经架设4根绝缘线。
五、司法鉴定意见
2022年6月13日,县应急局委托重庆市渝东司法鉴定中心巫溪分所对死者赵*宁尸体进行检验,查明死因。
2022年7月12日,重庆市渝东司法鉴定中心巫溪分所出具鉴定意见书。鉴定意见:被鉴定人赵*宁的死亡原因符合被电击伤后从高处坠落致颅脑损伤导致中枢呼吸、循环衰竭死亡。
六、事故原因和事故性质
(一)直接原因
赵*宁违章作业(在未取得停电作业票的情况下作业,且高处作业未佩戴安全带),赵*宁触电后袁*洪关闸断电,赵*宁从高处坠落导致死亡,是本次事故的直接原因。
(二)间接原因
1.巫溪县宏泰电力实业有限责任公司未按照安全协议,监督重庆渝龙电力开发有限责任公司建立健全现场安全保证体系和安全监督体系;未定期或不定期对重庆市渝龙电力开发责任有限公司进行安全检查并督促整改。
2.重庆渝龙电力开发有限责任公司履行企业安全生产主体责任不力。现场安全管理不到位,教育和督促作业人员赵*宁严格执行公司安全生产规章制度和安全操作规程不到位,赵*宁在未取得停电作业票和未佩戴安全带的情况下作业;未对赵*宁等作业人员未开展岗前安全教育培训;未建立并落实本单位全员安全生产责任制,未对赵*宁、李*才等作业人员开展全员安全生产责任制落实的监督考核;对赵*宁违章作业、特种作业人员李*才无特种作业证上岗作业等事故隐患排查治理不到位;未按照安全协议设立项目经理部、未配备合格项目经理、未配备专职或兼职安全生产管理人员。
(三)事故性质
经事故调查组认定:该起事故是一起生产安全责任事故。
七、事故责任认定及处理建议
(一)对事故责任人的处理建议
1.赵*宁,男,重庆巫溪人,赵*宁违章作业(在未取得停电作业票的情况下作业,且高处作业未穿戴安全带),赵*宁触电后袁*洪关闸断电,赵*宁从高处坠落导致死亡,在本次事故负直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究责任。
2.曾*泽,男,重庆南岸区人,重庆渝龙电力开发有限责任公司法定代表人。曾*泽未建立并落实本单位全员安全生产责任制;未对巫溪县电力施工工程开展定期和专项安全检查,未及时消除生产安全事故隐患。曾*泽在本次事故中负有责任,其行为违反《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款和《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第五项1的规定,建议由县应急局按照安全生产相关法律法规依法给予行政处罚。
(二)对事故相关单位的处理建议
1.重庆渝龙电力开发有限责任公司未督促作业人员严格执行公司工程安全管理“十八”禁令规章制度第五条和第十七条、生产现场作业“十不干”规章制度第一条和第八条、反违章工作管理制度4.1和4.22;未对赵*宁等作业人员开展岗前安全教育培训;未建立全员安全生产责任制并开展全员安全生产责任监督考核;隐患排查治理不到位,对赵*宁违章作业、特种作业人员李*才无特种作业证上岗作业等事故隐患排查治理不到位;未按照安全协议设置项目经理部、配备项目经理和专(兼)职安全生产管理人员。重庆渝龙电力开发有限责任公司对本次事故发生负有责任,其行为违反了《安全协议》8.3和8.63、《生产经营单位安全培训规定》第十三条第一款4和《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第二十四条第一款、第四十一条第一款、第四十四条第一款5的规定,建议由县应急局按照安全生产相关法律法规依法给予行政处罚。
2.巫溪县宏泰电力实业有限责任公司,未按照《安全协议》履行安全生产管理职责,建议由县经济信息委对其违法行为进行调查处理,并将处理结果报县安全生产委员会办公室备案。
3.事故调查组在调查中,暂未发现县经济信息委、宁厂镇人民政府存在履职不到位的情况,建议不予纪律责任追究。
八、事故防范和整改措施
为深刻吸取本次事故教训,预防和避免类似事故再次发生,针对本次事故的特点,特提出以下防范措施建议:
- 重庆渝龙电力开发有限责任公司要深刻吸取本次事故教训,举一反三,依法履行企业安全生产主体责任,建立健全安全生产管理机构和制度,规范施工安全管理和人员外出管理,针对野外施工作业特点要严格按照国家和行业标准规范要求,开展危险辨识,强化风险管控和隐患排查治理工作,督促从业人员严格执行《重庆巫溪10KV分泉村5#配变等低压线路治理》、公司工程安全管理“十八”禁令、生产现场作业“十不干”等规章制度,避免事故再次发生。
- 巫溪县宏泰电力实业有限责任公司要深刻吸取本次事故教训,举一反三,严格按照合同约定履行职责,严格督促承包单位建立健全现场安全保证体系和安全监督体系;定期或不定期对承包单位进行安全检查并督促整改,并落实专人建立隐患排查和整改台账,严防事故发生。
(三)宁厂镇人民政府应进一步落实属地监管责任,以本次事故为教训,认真开展安全隐患排查治理工作,要结合辖区各类建设施工项目,对于类似的安全隐患进行全面清理,建立隐患台账,要把安全生产源头管控和风险研判,作为安全事故防控工作的根本前提,切实解决“想不到、看不到”的问题,采取切实有效的措施消除事故隐患,确保人民生命财产安全。
(四)县经济信息委要严格按照“三个必须”和“党政领导干部安全生产责任制实施细则”的要求,落实本行业领域安全监管职责,压实安全监管责任,加大日常安全检查执法力度。要针对本次事故特点,认真分析事故原因,强化风险研判,有针对性的制定事故防范措施,坚决杜绝较大以上事故,遏制一般事故发生。
“6.13”触电事故调查组
2022年11月
- 1《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款“ 施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度,制定安全生产规章制度和操作规程,保证本单位安全生产条件所需资金的投入,对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查,并做好安全检查记录。”
《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 “生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:第一项“建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设”;第五项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”。
2《工程安全管理“十八”禁令》第五条“严禁无票、无施工作业方案作业;第十七条”严禁登高不系安全带”;《生产现场作业“十不干”》第一条“无票的不干”;第八条“高处作业防坠措施不完善的不干”;
《重庆渝龙电力开发有限责任公司反违章工作管理制度》:工作现场个人违章行为4.1“在施工时,未得到许可即开始工作”;4.2“高处作业不戴安全帽和不按规定施工安全带(安全绳)或安全带(安全绳)未挂在牢固的构件上”。
3《安全协议》8.3负责落实以项目经理(建造师)为安全第一责任人的各级安全生产责任制,贯彻“管生产必须管安全”、“谁主管谁负责”的原则,建立、健全项目安全文明施工管理保证体系、监督体系,制度符合工程实际情况、具有可操作性的各项安全管理、环境保护制度,确保安全管理体系的有效运行。项目经理(建造师)、应当经建设行政主管部门或者其他上级有关部门考核合格。
8.6项目经理部必须配备专职安全生产管理人员,负责进行现场安全管理。专职安全生产管理人员应当经建设行政主管部门或者其他上级有关部门考核合格后方可任职。施工班组配备兼(专)职安全管理人员(班组施工人员超过30人时配备专职安全员),负责班组施工区域安全管理工作。
4.《生产经营单位安全培训规定》第十三条第一款“生产经营单位新上岗的从业人员,岗前安全培训时间不得少于24学时”;
55《中华人民共和国安全生产法》第二十二条 第二款”生产经营单位应当建立相应的机制,加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核,保证全员安全生产责任制的落实”;
第二十四条第一款“第二十四条 矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位,应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员”;
第四十一条第一款“生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度,按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报”;
第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”。
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