巫溪凤凰重庆贯宇劳务有限公司“5.7”一般

物体打击事故调查报告

2024年5月7日11时40分许，重庆贯宇劳务有限公司在巫溪县凤凰镇施工过程中发生一起一般物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失95万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，受县人民政府委托，成立了由县应急局牵头，县政府办、县公安局、县市场监管局、县交通运输委、县总工会等单位派员组成的巫溪凤凰重庆贯宇劳务有限公司“5.7”一般物体打击事故调查组（以下简称调查组），邀请县纪委监委和县检察院、并函告重庆市永川区人民政府派员参加事故调查。

调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则和“四不放过”的要求，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况、直接经济损失，认定了事故性质和责任，开展了应急处置工作评估，总结了事故教训，提出了防范和整改措施，并提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议。

经调查认定：巫溪凤凰重庆贯宇劳务有限公司“5.7”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况。

重庆贯宇劳务有限公司。统一社会信用代码:9150＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊310W；法定代表人:陈＊；成立日期:2008年06月12日；经营场所:重庆市永川区＊＊＊；经营范围一般项目:混凝土作业劳务分包资质、木工作业劳务分包（壹级）、砌筑作业劳务分包（壹级）、抹灰作业劳务分包资质、钢筋作业劳务分包（壹级）、模板作业劳务分包（壹级）（以上经营范围按建筑业企业资质证书核定的事项从事经营）、塔吊及架桥机安装拆除劳务、劳务信息咨询、机械租赁。

（二）相关单位概况。

1.建设单位：重庆高速巫云开建设有限公司。

2.施工总承包单位：中交第一航务工程局有限公司。统一社会信用代码:9112＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊0685；法定代表人:王＊涛；成立日期:1985年6月15日；住所:天津港保税区跃进路航运服务中心；经营范围许可项目:各类工程建设活动、房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包、建设工程设计、建设工程勘察、施工专业作业、预应力混凝土铁路桥梁简支梁产品生产、消防设施工程施工、特种设备安装改造修理、国内船舶管理业务、技术进出口、货物进出口、进出口代理等。

3.监理单位：重庆锦程工程咨询有限公司。

（三）合同签订情况。

2021年1月，重庆高速巫云开建设有限公司与中交第一航务工程局有限公司签订了巫溪至开州高速公路项目施工WYKTJA1标段合同文件，约定了施工范围、双方的权利和义务，约定了安全责任。

2022年11月23日，中交第一航务工程局有限公司与重庆贯宇劳务有限公司签订建设工程施工劳务分包合同，分包范围：包括但不限于凤凰特大桥小里程（三四号墩中线为界向巫溪县城方向）上部结构、引桥及上述项目安全文明施工一切相关工程内容。具体按照施工图纸要求执行。（包括但不限于进退场、施工准备、临时工程、临时设施、完成施工图纸工程、安全生产和文明施工措施、工程照管、工程保修等工作内容），合同价款12648939.95元。

（四）事故发生单位安全管理情况。

重庆贯宇劳务有限公司制定了安全生产责任制、安全教育培训管理等制度，对作业人员进行了三级安全教育培训。

（五）事故经过。

2024年5月7日9时许，杨＊鹏、杨＊杰分别驾驶川ADQ＊＊＊、川A9V＊＊＊仓栅式货车将压浆料（用途:填充张拉后产生的缝隙；包装:12个吨袋包装）运至巫溪县凤凰镇凤凰特大桥3号墩施工便道，塔吊司索和信号工别＊奎随即指挥塔吊吊运川A9V＊＊＊仓栅式货车装载的压浆料，10时20分许，该车压浆料吊运完毕。随后，别＊奎指挥吊运川ADQ＊＊＊仓栅式货车装载的压浆料，完成两次吊运后，11时40分许，在第三次吊运时，当压浆料吊运至半空时吨袋（有产品合格证）发生断裂，压浆料坠落，将正在ADQ＊＊＊仓栅式货车车厢内的杨＊鹏砸中。

（六）事故现场情况。

事故现场位于巫溪县凤凰镇巫云开高速A1标段3号墩塔吊下方的施工便道上，经纬度（东经109°51′、北纬31°39′），海拔263m。川ADQ＊＊＊仓栅式货车呈东西向停靠在施工便道上，车头距塔吊基座34m。该车长6.1m，高2.8m，宽2.55m。该车车头受损。车厢变型，靠山体方车厢挡板和车厢尾部挡板损坏，北侧15.5m处有一块损坏的车箱板。川ADQ＊＊＊车厢内及车辆周边散落有压浆料，断裂吨袋长0.6m、宽0.46m。凤凰特大桥桥面距出事故的施工便道114m，塔吊起重臂最大外径距3号墩左幅65m，川ADQ＊＊＊仓栅式货车停靠于塔吊起重臂最大外径内。

（七）人员伤亡及直接经济损失。

1.死者基本情况。

杨＊鹏，川ADQ＊＊＊仓栅式货车驾驶人，男，汉族,公民身份号码5116＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊3117，户籍所在地四川省武胜县，在事故中死亡，终年33岁。

2.直接经济损失。

本次事故造成杨＊鹏死亡，川ADQ＊＊＊仓栅式货车受损，直接经济损失95万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况。

事故发生后，杨＊杰于11时44分许拨打110，11时45分许拨打120，110、120接报后及时赶赴事故现场开展救援，县公安局、县市场监管局、县交通运输委、县应急局、凤凰镇人民政府、凤凰派出所立即赶赴事故现场开展应急处置。

（二）医疗救治和善后情况。

事故发生后，杨＊鹏经抢救无效死亡。5月8日，重庆贯宇劳务有限公司与死者家属签订声明书，一次性赔偿95万元，赔偿已到位。

（三）事故应急处置评估。

事故发生后，县公安局、县市场监管局、县交通运输委、县应急局、凤凰镇人民政府、凤凰派出所立即启动应急响应，赶赴事故现场开展事故救援处置等工作，综合认定本次事故应急处置得当。

三、事故原因分析

（一）尸体检验情况。

2024年5月7日，县应急局委托重庆市渝东司法鉴定中心巫溪分所对死者杨＊鹏进行尸体检验，6月7日，重庆渝东司法鉴定中心巫溪分所出具鉴定意见书。鉴定意见为：被鉴定人杨＊鹏的死亡原因符合外伤造成胸腔积血伴多发性肋骨骨折（不排除胸腔脏器损伤）、脊柱多发骨折及双下肢多处骨折等多发伤致呼吸、循环功能衰竭死亡。

（二）直接原因。

包装压浆料的吨袋在吊运中发生断裂，压浆料坠落后砸中下方的杨＊鹏是本次事故的直接原因。

（三）间接原因。

重庆贯宇劳务有限公司未严格落实安全生产主体责任：一是安排未取得特种作业资格的别＊奎从事塔吊吊运指挥工作；二是未及时消除塔吊指挥人员无证上岗、塔吊起重臂作业半径内和吊起的重物下方有人员停留等事故隐患。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故责任人的处理建议。

1.杨＊鹏，川ADQ＊＊＊仓栅式货车驾驶人。杨＊鹏在塔吊吊运压浆料过程中，冒险进入塔吊起重臂作业半径内，对本次事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.别＊奎，重庆贯宇劳务有限公司塔吊指挥人员。别＊奎未取得特种作业资格指挥塔吊吊运，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款[1]之规定，建议由重庆贯宇劳务有限公司按照规章制度予以处理。

3.陈＊，重庆贯宇劳务有限公司法定代表人。陈＊未组织制定并实施本单位塔吊操作规程，未及时消除塔吊起重臂作业半径内和吊起的重物下方有人员停留等事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项[2]之规定，导致事故发生，建议由县应急局依法调查处理。

（二）对事故责任单位的处理建议。

重庆贯宇劳务有限公司未严格落实安全生产主体责任：一是安排未取得特种作业资格的别＊奎从事塔吊吊运指挥工作；二是未及时消除塔吊指挥人员无证上岗、塔吊起重臂作业半径内和吊起的重物下方有人员停留等事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、第四十一条第二款[3]之规定，建议由县应急局依法调查处理。

（三）有关监管部门的处理建议。

调查组在调查中，暂未发现县交通运输委、凤凰镇人民政府存在履职不到位的问题，故建议不予责任追究。

五、事故防范和整改措施及建议

（一）重庆贯宇劳务有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三、防微杜渐。一是要加强对安全生产法律法规贯彻学习，切实落实企业安全生产主体责任；二是要组织制定塔吊安全操作规程及相关制度，严格以制度为抓手，规范从业人员操作行为；三是要加大力度对公司从业人员的资格审核，严格执行特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格后才能上岗作业；四是要强化督促安全管理人员履职尽责，加强对施工现场的安全监管，每日开展安全检查，及时消除事故隐患。

（二）中交第一航务工程局有限公司要对分包单位的施工现场进行专业性检查、‌评估和考核，‌了解其安全管理工作的实际情况。每一个班组都必须坚持执行班前班后安全检查制，‌对于存在安全隐患或违规行为的分包单位，‌总承包单位应进行严肃处理，‌并督促其整改到位，要安排专人对施工现场进行检查，及时发现和纠正施工现场存在的安全隐患和违规行为。同时，应定期组织安全检查和评估，对分包单位的施工过程进行全面监控，确保各项安全措施得到有效执行。

（三）凤凰镇人民政府要加大对辖区生产经营单位的监督管理，及时掌握辖区内生产经营单位安全管理基本情况，要进一步加大安全监督检查力度，发现生产经营单位特种作业人员无证上岗的要及时督促整改到位，确保不发生类似事故。

（四）县交通运输委要严格按照制定的“安全生产监管执法计划”开展执法检查，细化工作措施，要加大行业领域内生产经营活动的摸排力度，强化安全管理，加大日常安全执法检查力度，开展专项检查行动，对特种作业人员无证上岗等事故隐患要严肃处理，要督促企业将事故隐患整改落实。

[1]《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款:生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业。

2《中华人民共和国安全生产法》第二十一条:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：第二项:组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。第五项：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

3 《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款:生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业。第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。