巫溪柏杨重庆铭丰建筑工程有限公司

“9.16”高处坠落事故调查报告

2023年9月16日10时02分许，重庆铭丰建筑工程有限公司在巫溪县北景城二期项目施工过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失138万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，受县人民政府委托，成立了由县应急局牵头、县公安局、县总工会、县住建委、县规划自然资源局、县城市管理局、柏杨街道等单位派员组成的巫溪柏杨重庆铭丰建筑工程有限公司“9.16”高处坠落事故调查组（以下简称调查组），并邀请县纪委监委、县检察院派员参加。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则和“四不放过”的要求，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况、直接经济损失，认定了事故性质和责任，开展了应急处置工作评估，总结了事故教训，提出了防范和整改措施，并提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议。

经调查认定：巫溪柏杨重庆铭丰建筑工程有限公司“9.16”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况。

1.发包单位：重庆森之泰房地产开发有限公司。

2.承包单位：重庆铭丰建筑工程有限公司（以下简称：铭丰建筑公司）。

2014年3月26日，铭丰建筑公司成立；统一社会信用代码：9150＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊904G；法定代表人：刘＊平；注册资本5000万元；公司地址：重庆市巫溪县柏杨街道＊＊＊；经营范围：建设工程施工、公路管理与养护、路基路面养护作业、园林绿化工程施工、土石方工程施工、体育场地建设工程施工、金属门窗工程施工、对外承包工程；《营业执照》《建筑企业资质证书》和《安全生产许可证》均在有效期。

2021年11月29日，重庆森之泰房地产开发有限公司与铭丰建筑公司签订合同协议书，工程承包范围：巫溪县北景城（二期）工程。签约合同价：33508854.00元（叁仟叁佰伍拾万捌仟捌佰伍拾肆元）。

2023年3月10日，巫溪县北景城二期项目通过竣工规划核实；8月23日，通过县住建委综合竣工验收。2023年9月初，铭丰建筑公司擅自将巫溪县北景城二期项目负三层封闭空间（该封闭空间位于北景城二期项目西大门台阶下方，规划设计为回填夯实空间，施工设计为用墙壁封闭的架空空间）打开，改为材料堆码临时仓库。

（二）事故发生单位安全管理情况。

针对巫溪县北景城二期项目，铭丰建筑公司建立了全员安全生产责任制、安全风险分级管控制度、安全绩效考核制度、安全隐患排查治理管理制度、2023年度安全培训教育计划等。

（三）事故经过。

2023年9月16日8时许，王＊平、张＊富按照王＊臣（铭丰建筑公司北景城二期项目质检员）工作安排，到巫溪县北景城二期项目负三层材料堆码临时仓库安装照明灯。做好前期准备工作后，张＊富将铝合金伸缩直梯从仓库搬到车库，并将铝合金伸缩直梯顶部搭靠在屋顶的消防水管末端上（该末端未固定），王＊平攀爬铝合金伸缩直梯站在高处给两具照明灯通电，张＊富用手扶着铝合金伸缩直梯。10时02分许，王＊平突然从铝合金伸缩直梯上坠落至车库地面。10时08分许，张＊富立即拨打120急救电话，10时12分许救护车辆到达事故现场，医护人员将王＊平送往巫溪县人民医院救治。9月20日19时41分许，王＊平经县人民医院救治无效死亡。

（四）事故现场情况。

事故现场位于重庆市巫溪县柏杨街道北景城二期地下车库负三层，事故现场西侧为材料堆码临时仓库、东侧为车位B3-A003、北侧为电梯井，事故点距西侧仓库墙面2.5m、距电梯井墙面1.93m、距B3-A003车位0.88m。搭设的铝合金伸缩直梯宽0.39m，每段梯高0.27m，总长4.4m，铝合金伸缩直梯顶端搭靠在消防水管末端上（该末端未固定），消防水管距地面高3.65m。

（五）人员伤亡及直接经济损失。

1.死者基本情况。王＊平，男，终年37岁，身份证号码5002＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊6939，户籍所在地重庆市巫溪县柏杨街道＊＊＊，生前系铭丰建筑公司从业人员。

2.直接经济损失。

本次高处坠落事故造成王＊平死亡，直接经济损失138万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况。

事故发生后，从业人员张＊富于10时08分许拨打120急救电话，10时12分许120急救车辆到达事故现场，医护人员将王＊平送至巫溪县人民医院救治。

（二）善后情况。

2023年9月28日，铭丰建筑公司与死者家属达成一次性赔偿协议，赔偿王＊平家属138万元。

（三）事故应急处置评估。

事故发生后，铭丰建筑公司立即启动应急响应，赶赴事故现场开展事故救援处置等工作，综合认定本次事故应急处置得当。

三、事故原因分析

（一）事故相关检验检测和鉴定情况。

2023年9月20日，县应急局委托重庆市渝东司法鉴定中心巫溪分所对死者王＊平进行尸体检验，2023年10月28日，重庆市渝东司法鉴定中心巫溪分所出具鉴定意见书。鉴定意见为：被签定人王＊平的死亡原因符合外伤造成重型颅脑损伤及其并发症导致中枢性呼吸、循环功能衰竭死亡。

（二）直接原因。

王＊平作业时未佩戴安全帽并使用防坠落的劳动防护用品，失稳坠落是本次事故的直接原因。

（三）间接原因。

铭丰建筑公司未严格落实安全生产主体责任：一擅自将巫溪县北景城二期项目负三层封闭空间打开，改为材料堆码临时仓库；二是张＊富未经安全生产教育和培训合格就上岗作业；三是未对熊＊、王＊平、张＊富等人的全员安全生产责任制落实情况开展监督考核；四是未有效监督、教育王＊平佩戴安全帽并使用防坠落的劳动防护用品。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故责任人的处理建议。

1.王＊平，男，重庆市巫溪县柏杨街道人，铭丰建筑公司从业人员。王＊平在作业时未佩戴安全帽并使用防坠落的劳动防护用品，在本次事故中负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.刘＊平，男，重庆市渝北区人，系铭丰建筑公司安全生产主要负责人。刘＊平未组织落实熊＊、王＊平、张＊富等人的全员安全生产责任制，未及时消除王＊平在作业时未佩戴安全帽并使用防坠落劳动防护用品的生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项和第五项[1]之规定，建议县应急局依法给予行政处罚。

（二）对事故责任单位铭丰建筑公司的处理建议。

该公司擅自将巫溪县北景城二期项目负三层封闭空间打开，改为材料堆码临时仓库；安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员张＊富上岗作业；未对熊＊、王＊平、张＊富等人的全员安全生产责任制落实情况开展监督考核；未有效监督、教育王＊平佩戴安全帽并使用防坠落的劳动防护用品，对本次事故的发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第二十八条第一款、第四十五条[2]建议县应急局依法给予行政处罚。

（三）对属地政府的处理建议。

在调查过程中未发现柏杨街道履职不到位的情况，建议不予责任追究。

五、事故防范和整改措施

为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范和整改措施。

（一）铭丰建筑公司要严格履行企业安全生产主体责任，要认真组织研究事故隐患判定标准或重点检查事项，细化落实排查整治责任，建立健全“日周月”隐患排查机制，科学制定“日周月”隐患排查清单，严格开展“日周月”隐患排查，做到及时发现并消除事故隐患。要深刻汲取本次事故教训，完善安全风险分级管控制度，对存在的安全风险采取相应的分级管控措施；及时对全员安全生产责任制的落实情况开展监督考核；要为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；要及时搬出巫溪县北景城二期项目负三层临时仓库的材料，按照规划设计和竣工验收时的状态恢复原貌。

（二）柏杨街道要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任制，深入开展安全生产宣传教育等活动，营造浓厚安全氛围，提升辖区安全生产意识。要进一步加强辖区内在建工程的检查力度，重点排查在建项目存在的安全隐患。

（三）县住建委、县规划自然资源要进一步按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的基本要求，落实好各科室安全生产监督管理职责。要准确把握当前我县安全生产工作的形势，进一步强化企业安全生产主体责任，要时刻警醒和监督企业，将隐患排查和治理制度化、常态化，要检查施工单位是否严格按照安全管理规定，检查项目管理人员是否履行安全管理职责，对不符合安全生产、文明施工要求的行为及时调查处理。要监督铭丰建筑公司及时搬出巫溪县北景城二期项目负三层临时仓库的材料，按照规划设计和竣工验收时的状态恢复原貌。

[1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设。《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

[2]  《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款：生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。