巫溪柏杨飞宁·御峰消防安装工程
“4·19”一般高处坠落事故调查报告
2025年4月19日9时20分许，巫溪县飞宁御峰3号楼地下车库发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失80万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，受县人民政府委托，成立了由县应急管理局牵头、县政府办公室、县公安局、县住房城乡建委、县总工会等单位派员组成的巫溪柏杨飞宁·御峰消防安装工程“4·19”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），并邀请县检察院参加，邀请县纪委监委机关介入调查。
调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则和“四不放过”的要求，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况、直接经济损失，认定了事故性质和责任，开展了应急处置工作评估，总结了事故教训，提出了防范和整改措施，并对事故责任单位和责任人员提出了处理建议意见。
经调查认定：巫溪柏杨飞宁·御峰消防安装工程“4·19”一般高处坠落事故是一起因从业人员无特种作业资格从事高处作业，未使用安全带和安全帽等劳动防护用品造成的生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况。
1. 重庆首昂建设工程有限公司。统一社会信用代码：91500105MA6122MQ84；法定代表人：张*权；类型：有限责任公司；成立日期：2020年7月20日；注册地址：重庆市江北区西环路*******；注册资本：1086万；经营范围：各类工程建设活动，消防设施工程施工，建筑智能化工程施工，建筑劳务分包等。建筑业企业资质证书编号：D35049****；安全生产许可证编号：（渝）JZ安许证字〔2021〕01****。
2. 巫溪县金成建筑劳务有限公司。统一社会信用代码：91500238MA60M64T7Y；法定代表人：邹*成；类型：有限责任公司（自然人独资）；成立日期：2019年11月18日；注册地址：重庆市巫溪县***；注册资本：20万；经营范围：建筑劳务分包，房屋建筑工程，公路工程，水利水电工程，消防设施工程，暖通工程，暖通设备销售。该公司未取得建筑业企业资质证书和安全生产许可证。
（二）合同签订情况。
2021年8月26日，发包人巫溪县飞宁房地产开发有限公司（甲方）与承包人重庆首昂建设工程有限公司（乙方）签订《巫溪飞宁·御峰项目消防安装工程施工合同》，工程名称：巫溪飞宁·御峰消防安装工程，承包范围：按设计院及优化后的施工图、结合所选产品（需甲方确定）特性，在满足消防规范的前提下，完成巫溪飞宁·御峰消防安装工程有关的施工图纸范围内的消防工程施工，以及相应设备的联动的优化设计（包括甲方工程设计部签字确认的优化图纸，及临时安排的施工任务），系统应按相关规范留适度的宽裕容量。本工程暂定建筑面积：总建筑面积约54826.76㎡。
2021年10月31日，重庆首昂建设工程有限公司（甲方）和巫溪县金成建筑劳务有限公司（乙方）签订了暖通安装承包合同。合同约定乙方工作内容为：飞宁御峰防排烟系统等设备及风管的生产、安装及调试。合同价款：635000元（陆拾叁万伍仟元整）。
（三）项目概况。
2019年4月24日，巫溪飞宁御峰项目启动建设，规划建设3栋楼宇，建设期间，因巫溪县飞宁房地产开发有限公司资金链断裂，工程陷入停滞，被纳入保交楼重点推进项目。2022年5月13日，县住房城乡建委成立房地产项目逾期交付风险防范化解及信访工作专班（以下简称工作专班）。8月20日，该项目交付使用，但配套设施未完善。2025年3月21日，工作专班决定继续完善消防、绿化等部分附属设施并建立扫尾施工沟通微信群（以下简称微信群）。4月10日，重庆首昂建设工程有限公司材料进场并陆续施工。4月15日，邹*成在得知复工信息后便组织工人进场施工并加入微信群，在微信群发送施工图片。
（四）事故发生单位安全管理情况。
1. 重庆首昂建设工程有限公司配备了安全员，制定了《安全生产规章制度》《全员安全生产责任制》《水暖、电气、通风安装人员安全操作规程》，制定了2025年全年消防安全培训计划工作表。但对事故施工现场安全检查和巫溪县金成建筑劳务有限公司安全生产管理不力，未及时发现并消除肖*凤无特种作业资格、未使用安全带和安全帽从事高处作业的事故隐患。
2. 巫溪县金成建筑劳务有限公司未配备专兼职安全生产管理人员；未制定安全生产规章制度和操作规程；安排未经安全生产教育培训合格的从业人员肖*凤、赵*福上岗作业。
（五）事故发生经过。
2025年4月15日，邹*成组织工人肖*凤、赵*福到巫溪县飞宁御峰3号楼车库负一层安装镀锌风管。19日7时30分许，邹*成与肖*凤、赵*福继续到飞宁御峰3号楼车库负一层施工，陆续完成了4节镀锌风管安装。约9时许，邹*成到风机房拿膨胀螺丝，赵*福到车库出口拿电板，肖*凤则登上脚手架上层挂扣式脚手板，使用电锤及膨胀螺丝将丝杆固定于车库顶板。9时20分许，赵*福和邹*成返回作业点时看到肖*凤从脚手架上摔至地面，赵*福立即跑过去托着肖*凤头部，呼喊无应答，邹*成则拨打120急救电话将肖*凤送医救治。
（六）事故现场情况。
事故发生地位于巫溪县飞宁御峰3号楼车库负一层（水泥地面）。现场有一个双层移动脚手架，长1.83m，宽0.93m，高2.7m，上层为红色漆面，下层为蓝色漆面，铺放两层挂扣式脚手板。上层脚手板长1.83m，宽0.39m，距地面高2.15m，板面上有1个工具桶，桶内有1把卷尺、1把榔头、2把电动扳手等工具。下层脚手板，长1.83m，宽0.4m，距地面高1.67m，板面上有4根1.45m长的丝杆。脚手架1号和3号立杆顶端的横杆上挂有一插线板，地面有1颗头灯和2节镀锌风管，该风管长1.15m，宽0.46m，高1.23m。脚手架南侧地面有1把电锤。东南侧顶板上安装镀锌风管，地面有1台升降机和2架人字梯。
据现场人员赵*福陈述，死者肖*凤坠落后，头部和脚部分别距脚手架1号立杆0.25m、1.95m。现场无安全帽、安全带。
事故现场图
（七）人员伤亡及直接经济损失。
1. 死者基本情况。
肖*凤，男，身份证号码：512228********3418，户籍地：重庆市巫溪县上磺镇*****，系巫溪县金成建筑劳务有限公司从业人员，在本次事故中死亡。
- 直接经济损失。
本次事故造成肖*凤死亡，直接经济损失80万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故现场应急处置情况。
事故发生后，邹*成立即拨打120，将肖*凤送至县人民医院抢救，肖*凤经抢救无效死亡。接到事故报告后，县公安局、县应急管理局、县住房城乡建委立即赶赴事故现场开展应急处置。
（二）善后处理情况。
2025年4月22日，巫溪县金成建筑劳务有限公司与肖*凤家属达成赔偿协议，共赔偿80万元。
（三）事故应急处置评估。
事故发生后，县公安局、县住房城乡建委、县应急管理局立即启动应急响应，赶赴事故现场开展事故应急处置等工作，综合认定本次事故应急处置得当。
三、事故原因分析
（一）事故相关检验检测和鉴定情况。
2025年4月19日，县应急管理局委托重庆市渝东司法鉴定中心巫溪分所对死者肖*凤进行尸体检验，查明死亡原因。5月17日，重庆市渝东司法鉴定中心巫溪分所出具司法鉴定意见书。鉴定意见为：被鉴定人肖*凤的死亡原因符合本次外伤事故造成闭合性颅脑损伤致中枢性呼吸、循环功能衰竭死亡。
（二）直接原因。
肖*凤无特种作业资格从事高处作业，未使用安全带和安全帽，不慎从移动脚手架坠落，是本次事故发生的直接原因。
（三）间接原因。
1. 重庆首昂建设工程有限公司未严格落实安全生产主体责任：对暖通安装单位资质审核把关不严，将暖通安装违法分包给无建筑业企业资质证书和安全生产许可证的巫溪县金成建筑劳务有限公司；对事故施工现场安全检查和巫溪县金成建筑劳务有限公司安全生产管理不力，未及时发现并消除肖*凤无特种作业资格、未使用安全带和安全帽从事高处作业的事故隐患。
2. 巫溪县金成建筑劳务有限公司未严格落实安全生产主体责任：未组织制定安全生产规章制度和操作规程；安排未经安全生产教育培训合格的从业人员肖*凤、赵*福上岗作业；安排无特种作业资格的肖*凤从事高处作业；未及时消除肖*凤未使用安全带和安全帽从事高处作业的事故隐患；未向肖*凤、赵*福告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
四、有关监管部门和属地政府履职情况
（一）县住房城乡建委作为行业管理部门，承担本行业领域的安全生产管理工作。县住房城乡建委制定了《2025年度建筑施工安全生产监管执法工作计划》明确了工作目标和工作措施；2025年1—4月，对全县在建项目共计检查136家次，下发隐患整改通知书136份，发现隐患557条，已整改557条，整改率100%，简易处罚4起，共计0.4万元，立案调查处理1起，行政处罚共计1万元，对项目经理记分处理19起，累计记55分。巫溪飞宁御峰项目虽已投入使用，但未完成综合验收且处于保交楼施工阶段，县住房城乡建委未将该项目纳入2025年度建筑施工安全生产监管执法工作计划。
（二）柏杨街道办事处作为属地监管单位，承担本辖区安全生产属地监管责任。柏杨街道办事处印发了《柏杨街道2025年安全生产年度监督检查计划》明确了监管对象和监督检查原则，1—4月对建设施工检查10次，发现隐患62处已全部整改完毕，2025年3月、4月对飞宁御峰小区物业公司开展了监管检查。但未及时发现和报告巫溪县金成建筑劳务有限公司违规施工的安全隐患。
五、事故暴露出的其他问题
（一）重庆首昂建设工程有限公司将暖通安装违法分包给无建筑业企业资质证书和安全生产许可证的巫溪县金成建筑劳务有限公司。
（二）巫溪县金成建筑劳务有限公司未取得建筑业企业资质证书和安全生产许可证从事建筑施工活动。
六、对有关责任人员和相关单位的处理建议
（一）对事故责任人和责任单位的处理建议。
1. 肖*凤，男，重庆市巫溪县人，系巫溪县金成建筑劳务有限公司从业人员。肖*凤无特种作业资格从事高处作业，未使用安全带和安全帽，不慎从移动脚手架坠落，导致事故发生。其行为违反《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80—2016第3.0.5[[1]]的规定，鉴于其已在本次事故中死亡，建议免予责任追究。
2. 邹*成，男，重庆市巫溪县人，系巫溪县金成建筑劳务有限公司法定代表人（执行董事兼总经理）。邹*成未组织制定并实施本单位安全生产规章制度；未组织制定并实施本单位安全教育和培训计划；未组织建立并落实隐患排查治理机制，未及时消除肖*凤未使用安全带和安全帽从事高处作业的事故隐患；安排无特种作业资格的肖*凤从事高处作业。邹*成对本次事故发生负有责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。
3. 张*权，男，重庆市巫溪县人，系重庆首昂建设工程有限公司法定代表人。张*权组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不足，督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时发现并消除肖*凤无特种作业资格、未使用安全带和安全帽从事高处作业的事故隐患，张*权对本次事故发生负有责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[[2]]之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[[3]]的规定，建议由县应急管理局依法给予行政处罚。
4. 重庆首昂建设工程有限公司未严格落实安全生产主体责任：对暖通安装单位资质审核把关不严，将暖通安装违法分包给无建筑业企业资质证书和安全生产许可证的巫溪县金成建筑劳务有限公司；对事故施工现场安全检查和巫溪县金成建筑劳务有限公司安全生产管理不力，未及时发现并消除肖*凤无特种作业资格、未使用安全带和安全帽从事高处作业的事故隐患。重庆首昂建设工程有限公司对事故发生负有责任，其行为违反《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》第十七条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十九条第一款[[4]]之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[[5]]的规定，建议由县应急管理局依法给予行政处罚。
5. 巫溪县金成建筑劳务有限公司未严格落实安全生产主体责任：安排未经安全生产教育培训合格的从业人员肖*凤、赵*福上岗作业；安排无特种作业资格的肖*凤从事高处作业；未及时消除肖*凤未使用安全带和安全帽从事高处作业的事故隐患；未向肖*凤、赵*福告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。巫溪县金成建筑劳务有限公司对事故发生负有责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条、第四十一条第二款、第四十四条第一款[[6]]之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建议由县应急管理局依法给予行政处罚。
（二）对相关监管单位的处理建议。
1. 建议由县安委会对县住房城乡建委和柏杨街道办事处主要负责人、分管负责人进行约谈。
2. 建议县住房城乡建委对相关负责人进行谈话提醒。
3. 建议县住房城乡建委、柏杨街道办事处分别向县人民政府作出深刻书面检查。
（三）其他处理建议。
1. 重庆首昂建设工程有限公司将暖通安装违法分包给无建筑业企业资质证书和安全生产许可证的巫溪县金成建筑劳务有限公司，建议由县住房城乡建委调查处理。
2. 巫溪县金成建筑劳务有限公司未取得建筑业企业资质证书和安全生产许可证从事建筑施工活动，建议由县住房城乡建委调查处理。
七、事故整改和防范措施
为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取教训，提出以下整改防范措施：
（一）重庆首昂建设工程有限公司要依法履行企业安全生产主体责任。生产经营项目要发包给具备安全生产条件或者相应资质的单位；对承包单位的安全生产工作要统一协调、管理，强化施工现场管理和隐患排查治理，及时发现并消除生产安全事故隐患。
（二）巫溪县金成建筑劳务有限公司要依法履行企业安全生产主体责任。严格按照公司资质从事生产经营活动；配备专兼职安全生产管理人员；建立健全安全生产管理制度；强化对从业人员的安全生产教育培训；特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
（三）柏杨街道办事处要进一步落实属地监管责任，严格落实“三个必须”的安全生产管理体制。要按照“安全生产监督检查计划”开展执法检查。加大对辖区内建设项目的监督管理，加大日常安全检查力度，督促辖区网格员加强隐患排查，发现安全隐患及时报告。进一步掌握辖区内建设任务情况，强化安全管理，严防事故发生。
（四）县住房城乡建委要严格履行行业部门的安全监管职责。要督促巫溪飞宁御峰参建单位履行好企业主体责任，抽查、检查参建单位安全生产责任制的落实情况；要督促事故单位落实事故整改和防范措施；及时将全县保交楼项目纳入监管执法计划，开展监督检查。举一反三，对我县建设项目开展执法检查，筑牢安全防线，确保全县建设行业领域安全生产形势稳定。
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[[1]]《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80—2016第3.0.5：高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。
[[2]]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
[[3]]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
[[4]]《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》第十七条第一款：分包工程发包人对施工现场安全负责，并对分包工程承包人的安全生产进行管理。专业分包工程承包人应当将其分包工程的施工组织设计和施工安全方案报分包工程发包人备案，专业分包工程发包人发现事故隐患，应当及时作出处理。
《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
第四十九条第一款：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。
[[5]]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
[[6]]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
第三十条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
