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[ 索引号 ]11500238MB1583631X/2020-00024 [ 发文字号 ] [ 发布机构 ]巫溪县应急局 [ 主题分类 ]市场监管、安全生产监管 [ 成文日期 ]2020-01-16 [ 发布日期 ]2020-01-16 [ 体裁分类 ]工作动态

中澳建工集团有限公司“4.1”坍塌事故调查报告

 

 

中澳建工集团有限公司“4.1”坍塌

事故调查报告

 

2019年4月1日17时许,巫溪县乡道YC06高楼至城口界段公路改建工程K3+800M处发生一起坍塌事故,造成1人死亡,直接经济损失156余万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定,成立了由县应急局牵头、县公安局、县总工会、县交通局和天元乡人民政府等单位派员组成的中澳建工集团有限公司“4.1”坍塌事故调查组(以下简称调查组),并邀请县检察院、县监察委派员参加。调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质,提出了事故责任处理、事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)参建单位基本情况

1.重庆红池坝实业有限责任公司(建设单位)

重庆红池坝实业有限责任公司,法定代表人:石庆平,统一社会信用代码:915002385567747812 ,成立于20100612日,注册资本10000万元整,住所位于重庆市巫溪县红池坝,经营范围:负责重大交通项目建设;国、省、县公路新建、大中修、升级改造。

2.中澳建工集团有限公司(施工单位)

中澳建工集团有限公司,法定代表人:谭旭阳,统一社会信用代码:915002357980136271,成立于20070124日,注册资本10095万元,住所位于重庆市云阳县双江街道青龙路11022单元2-4,经营范围:公路工程施工总承包叁级;公路路基工程专业承包叁级;公路路面工程专业承包叁级等;公司性质:有限责任公司(国有独资)

3.福建安华发展有限公司(监理单位)

福建安华发展有限公司,法定代表人: 赵惠昭,统一社会信用代码: 91350600726455979F,成立于2002913日,住所位于福建省漳州市龙文区迎宾大道226号鸿达嘉园503505506室,经营范围:公路工程的监理等;公司性质:有限责任公司(自然人投资或控股)

(二)道路情况

1.项目概况

巫溪县乡道YC06高楼至城口界段公路改建工程,采用四级公路技术标准建设,受限路段参照农村公路技术指标设计,路线呈南北向布置,起于天元乡象坪村,止于天元乡新田村剪刀架与城口交界处。全长21.795km。路基宽度6.5m。中标总造价8822余万元。该项目于2018年7月25日开工建设,计划总工期540日历天。

2.事故路段描述

事故发生地为巫溪县乡道YC06高楼至城口界段公路改建工程K3+800M处,前期工程开挖导致结构失稳。2019年3月27日19时,该处边坡发生塌方,其岩体顶部地表表层形成裂缝。3月28日业主、监理、施工负责人及相关人员进行了现场踏勘,讨论后决定,采用沿边坡横切面修筑便道使用机械由上而下进行排危作业的方案,施工单位立即按照该方案组织施工作业。4月1日17时许,该处边坡发生坍塌。

二、事故发生经过、救援情况及应急处置评估情况

(一)事故经过

2019年4月1日施工单位派挖掘机驾驶员明奎驾驶斗山液压式挖掘机继续修筑便道,观察员彭茂林指挥挖掘机作业并观测地表表层裂缝变化情况。15时50分许,业主代表邹勇安全巡查至K3+800M处,见彭茂林手拿对讲机边走边查看裂缝变化情况,并告之不能站在裂缝外侧。16时10分许,邹勇接到施工单位现场管理人员陈建华电话,随后离开。17时许彭茂林所站的部位发生坍塌,随同土石向下滚落被打击致死。

(二)救援情况及应急处置评估情况

2019年4月1日17时许,挖掘机驾驶员明奎听到坍塌声,抬头看见彭茂林所站位置发生坍塌并与土石方一同坠落,立即用对讲机呼叫救援。陈昌文、谭国辉和谭兴军等人闻讯后立即赶往现场,陈昌文、谭国辉到达后,见彭茂林仰躺在坍塌形成的半坡上,脸部、四肢、衣物上都遍布血迹,胸腔与腹部位置被土石压住,右手折断,同时叫喊彭茂林几声无应答,陈昌文随即拨打120。为防止二次坍塌,赶往救援的人员将彭茂林身上的土石移开并用木模板抬离坍塌面,放置在安全地带,并设立了警戒线。15分钟后,施工单位主管朱林江等项目负责人陆续赶到事发地安排处理险情,同时向项目主要负责人进行了报告。18时许天元乡卫生院120急救车赶到现场,经医务人员对彭茂林查体,宣布其临床死亡。随后施工单位及时向县交通局、应急管理局、天元乡人民政府等有关单位报告了事故情况。

事故发生后,现场人员立即拨打了120,第一时间将伤者抬离了危险区域,设置了警戒线,安排了警戒人员,无次生事故发生。事故应急处置得当有序,符合应急救援规定。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

此次事故造成一人死亡(彭茂林,男,汉族,重庆市巫溪县文峰镇三星村4组居民,身份证号码:511227196502103974),直接经济损失156余万元。

四、善后处理情况

2019年4月3日,中澳建工集团有限公司巫溪县乡道YC06高楼至城口界段公路改建工程项目部与死者彭茂林家属达成赔偿协议,目前死者已安葬,家属情绪稳定,无不稳定因素。                           

五、事故发生的原因和事故性质

(一)事故发生的原因

1.直接原因

事发当日观察员彭茂林冒险进入K3+800M处地表表层已形成裂缝的危险场所,裂缝岩体发生坍塌,随同滚落被土石物打击致死。

2.间接原因

1)中澳建工集团有限公司主体责任落实不到位。

安全教育培训、考核不到位。未对驾驶员明奎、观察员彭茂林等从业人员进行安全生产教育和培训,从业人员未经安全生产教育和培训合格就安排其上岗作业。

安全隐患治理措施不到位。未按照公司制定的《生产安全事故隐患排查治理制度》进行隐患整改,未针对K3+800M处边坡存在的安全事故隐患组织制定治理方案,未对危险场所制定监测方案。

ƒ安全技术交底不到位。K3+800M处边坡排危作业前未向明奎、彭茂林等从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

项目管理人员履责不到位。一是工程项目负责人,督促检查安全生产工作未落到实处,未及时消除生产安全事故隐患。二是专职安全生产管理人员,未组织或者参与其项目部安全生产宣传、教育和培训,未如实记录安全生产宣传、教育和培训情况,未制定安全生产检查计划,未检查安全生产状况,未督促落实其项目部安全生产整改措施,未如实记录整改情况,未组织安全生产考核。

2)福建安华发展有限公司履行安全生产监理责任不到位。未督促施工单位制定排危作业安全专项施工方案,未对危险性较大分部分项工程实施现场监理。

(二)事故性质

经事故调查组认定:该起事故是一起生产安全责任事故。

六、监管部门的履职情况

经调查核实,县交通局、天元乡人民政府均能按照相关规定履行职责,在本次事故中,暂未发现履责不到位的行为。

七、事故责任认定及处理建议

(一)彭茂林(男、汉族、重庆市巫溪县人),生前系巫溪县乡道YC06高楼至城口界段公路改建工程工作人员。事发当日负责K3+800M处地表表层裂缝监测和指挥挖掘机排危,冒险进入已出现裂缝的危险场所,随岩体坍塌致死,在此事故中负有责任,因其死亡,建议不予追究。

(二)文跃军(男、汉族、重庆市云阳县人),作为巫溪县乡道YC06高楼至城口界段公路改建工程项目经理,未落实组织制定的安全生产规章制度,未实施安全生产责任制考核,未组织制定并实施安全生产教育和培训计划,未及时消除生产安全事故隐患,对本次事故负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:“组织制定并实施本单位安全教育和培训计划”;第五项”督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患“的规定,建议巫溪县应急管理局按照安全生产相关法律法规依法给予行政处罚。

(三)熊森(男、汉族、重庆市云阳县人),作为巫溪县乡道YC06高楼至城口界段公路改建工程专职安全生产管理人员,未组织或者参与其项目部安全生产宣传、教育和培训,未如实记录安全生产宣传、教育和培训情况,未制定安全生产检查计划,未检查安全生产状况,未督促落实其项目部安全生产整改措施,未如实记录整改情况,未组织安全生产考核,对本次事故负有责任。其行为违反其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;第五项”检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议“;第七项”督促落实本单位安全生产整改措施“的规定,建议巫溪县交通局按照安全生产相关法律法规依法给予行政处罚,并将处理结果报巫溪县安委会办公室备案。

(四)中澳建工集团有限公司

中澳建工集团有限公司,独立法人单位,作为施工企业未对从业人员进行安全生产教育和培训,从业人员未经安全生产教育和培训合格就安排其上岗作业;未按照公司制定的《生产安全事故隐患排查治理制度》进行隐患整改;未针对K3+800M处边坡存在的安全事故隐患组织制定治理方案,未对危险场所制定监测方案;未向明奎、彭茂林等从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,对本次事故负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”;第三十八条生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并向从业人员通报第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定。建议巫溪县应急管理局按照安全生产相关法律法规依法给予行政处罚。

(五)福建安华发展有限公司

福建安华发展有限公司,独立法人单位,作为监理单位未按法律、法规和工程建设强制性标准实施监理,未督促施工单位制定排危作业安全专项施工方案,未对危险性较大分部分项工程实施现场监理,对本次事故负有责任。其行为违反《重庆市建设工程安全生产管理办法》第二十五条第三款“监理单位应当按照规定审核安全专项施工方案,对危险性较大分部分项工程实施现场监理,对超过一定规模的危险性较大分部分项工程实施旁站监理”的规定。建议由巫溪县交通局依法给予行政处罚,并将处理结果报巫溪县安委会办公室备案。

八、事故防范和整改措施

(一)中澳建工集团有限公司要深刻汲取本次事故教训,切实履行企业安全生产主体责任。要认真贯彻落实安全生产方针、政策、法律、法规和各项规章制度,强化安全生产管理机构职能职责,增强安全生产工作人员的责任心、紧迫感和职业能力,层层压实责任,全覆盖完成对作业人员的安全生产教育和培训,作业人员必须按照国家有关规定经安全培训考核合格,方可上岗作业。教育和督促本单位职工严格落实安全生产规章制度和操作规程,严格按国家标准和行业标准的要求精心组织施工,认真贯彻落实隐患排查整改制度,及时发现并消除事故隐患,做到举一反三,防微杜渐,预防各类事故的发生。

(二)福建安华发展有限公司应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理,严格执行监理程序,应督促施工单位制定排危作业安全专项施工方案,对危险性较大分部分项工程实施现场监理,切实履行工程安全生产监理责任。

(三)重庆红池坝实业有限责任公司应当按规定组织风险评估和安全生产检查。根据项目风险评估等级,在工程沿线受影响区域作出相应风险提示。要针对所属施工企业和监理单位通报该事故,深刻分析事故发生的直接原因和间接原因,要以此事故的深刻教训督促施工单位和监理单位进一步落实企业主体责任。

(四)巫溪县交通局作为县交通建设行业主管单位,要进一步落实安全生产“党政同责、一岗双责”,“管行业必管安全、管生产经营必管安全、管业务必管安全”以及“谁审批谁负责”的安全生产监督管理职责。要严格执行安全生产年度监督检查计划,按照安全生产监督管理和行政执法责任,加大安全检查执法力度,严格责任落实。督促各参建单位认真履行好企业安全生产主体责任。

(五)巫溪县天元乡人民政府应进一步落实属地监管责任,严格按照“党政同责、一岗双责”细化安全监管职责,严格按照“安全生产执法检查计划”开展执法检查。加大对在建项目的监督管理,加大安全执法力度,督促各参建单位认真履行好企业安全生产主体责任。

 

 

               “4.1”坍塌事故调查组                     

                  

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