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[ 索引号 ]11500238MB1583631X/2020-00025 [ 发文字号 ] [ 发布机构 ]巫溪县应急局 [ 主题分类 ]市场监管、安全生产监管 [ 成文日期 ]2020-01-16 [ 发布日期 ]2020-01-16 [ 体裁分类 ]工作动态

巫溪县丰茂建筑劳务有限公司“5.26”坍塌事故调查报告

巫溪县丰茂建筑劳务有限公司

“5.26”坍塌事故调查报告

 

2019年5月26日15时08分,巫溪县宁河街道九磷路原便道至电视墙段污水管网连接完善项目电视墙下游206m处在建基槽发生一起坍塌事故造成1人死亡,直接经济损失110余万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定,受县人民政府委托,成立了由县应急局牵头、县公安局、县总工会、县城市管理局和宁河街道办事处等单位派员组成的巫溪县丰茂建筑劳务有限公司“5.26”坍塌事故调查组(以下简称调查组),并邀请县监察委派员参加。调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质,提出了事故责任处理、事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)参建单位基本情况

1.巫溪县市政设施管理所(建设单位)

巫溪县市政设施管理所,法定代表人:冉利华,统一社会信用代码:55678591-5 ,住所位于重庆市巫溪县马镇坝春申大道1号,机构类型:事业法人。主要职责:负责本县城市道路、管网、桥涵、广场、照明设施、公共卫生间等市政基础设施的维护和管理工作。参与市政设施建设工程的质量监督管理和验收;负责城区新建改造项目配套市政基础设施建设的监督和验收等工作。

2.巫溪县丰茂建筑劳务有限公司(施工单位)

巫溪县丰茂建筑劳务有限公司,法定代表人:张阳德,统一社会信用代码:91500238MA5U811N47,成立于2016年10月14日,注册资本50万元,住所位于重庆市巫溪县宁河街道环城路100号经营范围:建筑劳务分包、从事建筑相关业务(以上经营项目需经审批的经营项目,取得审批后方可从事经营)公司性质:有限责任公司(自然人独资)。经核查该企业不具备建筑劳务承包资质

(二)项目概况

巫溪县宁河街道九磷路原便道至电视墙段污水管网连接完善项目,从老便道污水铁管向上至河滩电视墙往东25米,原主管网连接直径200波纹管共355米,设井八座,收集小车修理厂沿线居民散排污水90米;收集连接直径160PVC管九磷路东南侧污水支管60米,清理九磷路灯杆67-73号雨水边沟180米,直径200mm主管网上段起台立柱包裹、下段深挖。

2019年5月20日巫溪县市政设施所与巫溪县丰茂建筑劳务有限公司签订劳务承包合同,约定工期20天,合同价款31570元。

二、事故发生经过、救援情况及应急处置评估情况

(一)事故经过

巫溪县宁河街道九磷路原便道至电视墙段污水管网连接完善项目于2019年5月21日开工建设。该项目施工单位采用挖掘机破土开挖和人工辅助作业,事发前已成污水管网掩埋工程36米2019年5月26日李贵平、贺显友、张传学进入基槽丈量标高作业。15时08分,位于老城电视墙下游206m处已开挖的基槽南侧发生垮塌,导致基槽内作业人员李贵平、张传学被塌方土掩埋,其中李贵平半身被掩埋,张传学全身被掩埋。

(二)救援情况及应急处置评估情况

事故发生后,现场作业人员陈元林、张才军、贺显友立即展开救援,搬运塌方石块,半身被掩埋的李贵平成功获救3点12分,李贵平拨打现场管理人员郑连发电话报告了事故情况3点18分,陈元林拨打120急救电话张才军拨打119急救电话。期间,李贵平、陈元林、张才军、贺显友不间断地清除塌方石块并用钢棍打开与张传学之间的氧气通道,同时与其喊话交流。3点24分,119和120先后到达现场消防官兵采用人工挖掘施救5点40分,张传学120紧急送往人民医院抢救5点50分,经抢救无效,医院宣布张传学临床死亡。

事故发生后,现场人员立即展开救援,及时上报事故情况拨打119、120。接警后,120、119迅速赴事故现场展救援事故应急处置得当有序,符合应急救援规定。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

此次事故造成一人死亡( 张传学,男,汉族,户籍地址:巫溪县乌龙乡大溪村2组,2016年以来租住宁河街道环城路32号,身份证号:511227195810155632),直接经济损失110余万元。

四、善后处理情况

2019年531日,巫溪县丰茂建筑劳务有限公司法人代表张阳德与死者张传学家属达成赔偿协议,目前死者已安葬,家属情绪稳定,无不稳定因素。                           

五、事故发生的原因和事故性质

(一)事故发生的原因

1.直接原因

巫溪县宁河街道九磷路原便道至电视墙段污水管网连接完善项目电视墙下游206m处基槽开挖深度超过3米,基槽壁未采取任何安全支护措施,导致基壁发生坍塌,将基槽内作业人员掩埋。

2.间接原因

1)巫溪县丰茂建筑劳务有限公司不具备相应资质承包工程,安全生产主体责任落实不到位。

安全教育培训、考核不到位。未对李贵平、张传学等从业人员进行安全生产教育和培训,从业人员未经安全生产教育和培训合格就安排其上岗作业。

安全隐患治理措施不到位。未制定生产安全事故隐患排查治理制度,未建立生产安全事故隐患排查治理台账,发现九磷路原便道至电视墙段污水管网连接完善项目电视墙下游206m安全事故隐患未及时采取措施消除隐患

安全技术交底不到位。九磷路原便道至电视墙段污水管网连接完善项目电视墙下游206m处基槽开挖深度超过3米属于危险性较大分分项工程,施工前未针对该工程编制专项施工方案,未向李贵平、张传学等从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

主要负责人安全生产履责不到位。一是针对九磷路原便道至电视墙段污水管网连接完善项目超过3米深挖作业处按照《危险性较大分分项工程安全管理办法》的规定组织制定专项施工方案;二是未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划;三是督促检查本单位的安全生产工作不到位,发现九磷路原便道至电视墙段污水管网连接完善项目电视墙下游206m处存在安全事故隐患后没有采取措施及时消除事故隐患

2巫溪县市政设施管理所责任落实不到位。

未严格执行《关于进一步加强和规范建设领域管理若干问题的意见》(巫溪府办【2013】27号)、《巫溪县非必须招投标工程建设项目随机抽选办法(试行)》相关规定,项目发包给不具备相应资质的劳务公司。

未督促施工单位制定基槽深挖作业安全专项施工方案并实施

组织实施该项目前未向施工单位提供施工方案和施工设计;未向施工单位进行技术交底和安全交底。

(二)事故性质

经事故调查组认定:该起事故是一起生产安全责任事故。

六、监管部门的履职情况

(一)巫溪县城市管理局

一是市政工程项目实施监督管理不到位。未督促下级单位在九磷路原便道至电视墙段污水管网连接完善项目按照《关于进一步加强和规范建设领域管理若干问题的意见》(巫溪府办【2013】27号)、《巫溪县非必须招投标工程建设项目随机抽选办法(试行)》的相关规定组织实施。二是安全生产监管责任履职不到位。未严格按照安全生产“三个必须”(管行业必须管安全)的要求履行安全责任,未对九磷路原便道至电视墙段污水管网连接完善项目进行安全检查

(二)宁河街道办事处

一是按规定制定了《宁河街道2019年度安全生产监管执法工作计划》,明确了工作目标和安全检查任务,并按计划开展了执法检查。二是安全生产责任明确,及时出台了《宁河街道安全生产“党政同责、一岗双责”实施方案》。三是隐患排查治理常态化,定期开展安全隐患排查,做到整改措施、整改责任人、整改时限和复查验收“四到位”。经调查核实,该单位在本次事故中,暂未发现履责不到位的行为。

七、事故责任认定及处理建议

(一)张传学(男、汉族、重庆市巫溪县人),生前系巫溪县宁河街道九磷路原便道至电视墙段污水管网连接完善项目工作人员。事发当日负责该项目管道铺设工作,冒险进入未支护的深基槽丈量标高作业,被基槽壁坍塌土石掩埋致死,在此事故中负有责任因其死亡,建议不予追究。

(二)张阳德(男、汉族、重庆市巫溪县人),作为巫溪县丰茂建筑劳务有限公司的法人代表和主要负责人,针对九磷路原便道至电视墙段污水管网连接完善项目超过3米深挖作业处按照《危险性较大分分项工程安全管理办法》的规定组织制定专项施工方案;未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划督促检查本单位的安全生产工作不到位,发现九磷路原便道至电视墙段污水管网连接完善项目电视墙下游206m处存在安全事故隐患后没有采取措施及时消除事故隐患对本次事故负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责”:第二项“组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程”;第三项“组织制定并实施本单位安全教育和培训计划”;第五项“督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的规定。其行为涉嫌犯罪,建议由巫溪县公安机关立案调查处理。

(三)冉利华(男、汉族、中共党员、重庆市巫溪县人)作为巫溪县市政设施管理所法人代表,主持市政设施所全面工作。在组织实施九磷路原便道至电视墙段污水管网连接完善项目过程中未严格执行《关于进一步加强和规范建设领域管理若干问题的意见》(巫溪府办【2013】27号)、《巫溪县非必须招投标工程建设项目随机抽选办法(试行)》相关规定,项目发包给不具备相应资质的劳务公司。在此次事故中负有责任,建议由县城市管理局党组对其进行诫勉谈话处理

(四)张阳(男、汉族、中共党员、重庆市巫溪县人)现任城市管理局市容环卫科科长。作为行业管理科室负责人,未严格按照安全生产“三个必须”(管行业必须管安全)的要求履行安全责任,未对九磷路原便道至电视墙段污水管网连接完善项目进行安全检查。在此次事故负有责任,建议由巫溪县城市管理局在行业管理内给予通报批评。

巫溪县丰茂建筑劳务有限公司,独立法人单位,作为施工企业未对从业人员进行安全生产教育和培训,从业人员未经安全生产教育和培训合格就安排其上岗作业;未制定生产安全事故隐患排查治理制度,未建立隐患排查治理台账,发现九磷路原便道至电视墙段污水管网连接完善项目电视墙下游206m安全事故隐患未及时消除;未向李贵平、张传学等从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,对本次事故负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”;第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并向从业人员通报;第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定。建议巫溪县应急管理局按照安全生产相关法律法规依法给予行政处罚。

(六)巫溪县市政设施管理所,作为市政工程项目组织实施单位,在组织实施九磷路原便道至电视墙段污水管网连接完善项目未向施工单位提供施工方案和施工设计;未向施工单位进行技术交底和安全交底;未督促施工单位编制基槽深挖作业安全专项施工方案并实施。在此次事故中负有责任,建议向巫溪县城市管理局作出书面检查。

(七)巫溪县城市管理局,作为市政工程项目管理部门,在市政工程项目实施中,监督管理不到位,未督促下级单位在九磷路原便道至电视墙段污水管网连接完善项目严格按照《关于进一步加强和规范建设领域管理若干问题的意见》(巫溪府办【2013】27号)、《巫溪县非必须招投标工程建设项目随机抽选办法(试行)》的相关规定组织实施。在此次事故中负有责任,建议向人民政府作出书面检查。

八、事故防范和整改措施

(一)巫溪县丰茂建筑劳务有限公司要深刻汲取本次事故教训,在未取得相应资质前,不得从事建设施工活动。

(二)巫溪县市政设施管理所,作为市政工程实施直接责任单位,要深刻吸取此次事故教训,认真分析事故发生的原因,并在行业管理内及时通报事故情况,严防事故再次发生。要加大工程项目建设管理力度,立即组织相关人员在现已开工的市政工程建设场所全方位的开展安全隐患排查,发现隐患及时整改,不能整改的,责令施工单位立即停止施工。要严格工程项目管理程序,全面清理,坚决杜绝将工程发包给不具备相应资质的施工单位。在工程项目实施前要及时与所在地乡镇(街道)通报项目建设有关情况。

(三)巫溪县城市管理局要严格按照《关于进一步加强和规范建设领域管理若干问题的意见》(巫溪府办【2013】27号)、《巫溪县非必须招投标工程建设项目随机抽选办法(试行)》的相关规定依法推进市政工程项目实施。要进一步落实安全生产“党政同责、一岗双责”,“管行业必管安全、管生产经营必管安全、管业务必管安全”以及“谁审批谁负责”的安全生产监督管理职责。要切实履行好监督市政公用基础设施建设维护管理工作和对下属机构的业务指导工作,要严格执行安全生产年度监督检查计划,按照安全生产监督管理和行政执法责任,加大安全检查执法力度,严格责任落实。

(四)巫溪县宁河街道办事处应进一步落实属地监管责任,严格按照“党政同责、一岗双责”细化安全监管职责,严格按照“安全生产执法检查计划”开展执法检查。加大对辖区内新、改、扩建项目建设的监督管理,加大日常安全检查力度,从严从快依法查处建设项目存在的安全生产违法行为。加强与市政工程项目行业主管部门沟通,及时掌握辖区内建设任务情况,强化安全管理,严防事故发生。

 

“5.26”坍塌事故调查组

 

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