住址

省（市）（区）县 镇（乡） 村

残疾证号

免（缓）

起止时间

残疾类别

视 力（ ） 肢体（ ） 智力（ ）

听力语言（ ） 精神（ ） 其它（ ）

申请

理由

本人子女因患生活不能自理，申请免、缓学。

家长（签字）： 年 月 日

学校意见

校长签字（加盖公章）： 年 月 日

乡镇（街道）

意见

负责人签字（加盖公章）： 年 月 日

证明类型

医院证明（ ） 附件； 残疾证明（ ） 附件

教育主管部门

意见

负责人签字（加盖公章）： 年 月 日