一、政策背景和依据

做好重特大疾病医疗保障，是进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线的重要举措。2022年，巫溪县坚持发挥基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障功能，全县各类困难群众实现应保尽保，累计实施医疗救助费用约2203万元，惠及困难群众84030人次，有效减轻了困难群众医疗费用负担。为进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、健全完善多层次医疗保障体系，增强医疗救助托底保障功能，国务院办公厅、市政府办公厅先后出台了《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42 号）、《重庆市人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（渝府办发〔2022〕116号）。结合我县实际，出台《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（以下简称《实施意见》）。

二、目标任务

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，全面落实习近平总书记对重庆提出的重要指示要求，认真落实市第六次党代会精神，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障，结合我县实际制定困难群众医疗保障待遇标准。

三、适用对象

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。对低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，按规定给予救助。对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，简称因病致贫重病患者，根据实际给予一定救助。

对于城乡孤儿、事实无人抚养儿童、在乡重点优抚对象（不含1－6级残疾军人）、城乡重度（1－2级）残疾人员、因病致贫家庭重病患者等其他救助对象，按照既往政策规定继续实施救助。

四、保障措施。

主要包括四个方面。一是加强组织领导。落实主体责任，细化政策措施，强化监督检查，确保政策落地、待遇落实、群众获得实惠。二是加强部门协同。建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。三是加强基金预算管理。落实医疗救助投入保障责任，在确保医疗救助基金安全运行的基础上，合理安排医疗救助基金预算，确保救助对象待遇及时支付、定点医疗机构费用及时结算。四是加强基层能力建设。加强基层医疗保障经办队伍建设，推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。

五、核心政策问答

（一）医疗救助对象由哪些部门认定？如何做到精准识别医疗救助对象？

特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、城乡孤儿、事实无人抚养儿童、因病致贫家庭重病患者由民政部门认定；农村易返贫致贫人口由乡村振兴部门认定；在乡重点优抚对象（不含1－6级残疾军人）由退役军人事务部门认定；城乡重度（1－2级）残疾人员由残联认定；因病致贫重病患者由民政部门会同医保部门等相关部门合理确定认定条件，目前相关文件正在制定中。救助对象身份自被认定后，相关信息由认定部门及时上传报送，医保、民政、乡村振兴部门通过信息共享等方式，为新增人员及时办理参保登记并添加享受待遇标识，确保及时纳入医疗救助保障。

（二）如何做好医疗救助对象的综合保障？

发挥基本医保主体保障功能，参保人员享受同等的基本医保待遇；大病保险对参加居民医保的特困人员、低保对象、返贫致贫人员，起付线降低50％、报销比例提高5个百分点、取消封顶线；医疗救助对困难群众实施托底保障。具体为：

一是分类资助参保。救助对象参加城乡居民基本医保一档的，特困人员给予全额资助，低保对象按照90％给予定额资助，返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口和低保边缘家庭成员按照70％给予定额资助；救助对象自愿参加城乡居民基本医保二档的，统一按照参加城乡居民基本医保一档个人缴费标准的100％给予资助。

二是实施医疗费用救助。一是救助对象患特殊疾病在定点医药机构发生的住院费用或门诊治疗的费用；二是救助对象患特殊疾病以外的其他疾病，在二级及以上医疗机构一次性住院发生医保政策范围内费用超过3万元的费用；三是规范转诊且在市内就医的救助对象经三重制度综合保障后政策范围内个人负担单次超过上上年度我县全体居民人均可支配收入50%的费用。

三是协同救助。开展职工医疗互助，鼓励职工参加医疗互助，鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。探索建立医疗保障、社会救助与慈善帮扶相互衔接机制，将慈善资源作为医疗救助的重要补充，推进实施综合保障。

四是健全高额医疗费用支出预警监测机制和救助帮扶机制。综合考虑经济状况和医疗费用支出情况，动态做好监测人员与分类救助政策的衔接。

（三）医疗救助重特大疾病病种有哪些？

医疗救助重特大疾病病种有肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、再生障碍性贫血、终末期肾病（尿毒症）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、重性精神病、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、重症甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、白血病、精神分裂症、躁狂症、焦虑症等26个病种。

（四）较之前的政策有什么优化？

一是统一了重特大疾病医疗救助支付比例。对低保对象、特困人员、返贫致贫人口按70％的比例救助，其他重特大疾病救助对象救助比例60％。

例如：

    二是明确了封顶线。救助对象患特殊疾病，在定点医药机构发生住院费用或门诊治疗费用的年度救助限额确定为10万元；救助对象患特殊疾病以外的其他疾病，在二级及以上医疗机构一次性住院发生医保政策范围内费用超过3万元的年度救助限额确定为6万元。

三是新增了倾斜救助。对规范转诊且在市内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。对规范转诊且在市内就医的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口以及因病致贫重病患者，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担单次超过上上年度我县全体居民人均可支配收入（2021年19394元）50%的部分，按60%的比例给予倾斜救助，年度救助限额3万元。

例如：

（五）对未按规定转诊的救助对象是否救助？

未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。目的是为规范救助对象的诊疗行为，倡导基层首诊，规范转诊，合理就医。

（六）参保群众如何更方便快捷获得医疗救助？

一是简化申请、审核、救助资金给付流程，身份明确的救助对象，在市内定点医疗机构就医实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算。二是经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，无需交纳住院押金。

六、专家视角

重庆市巫溪县医疗保障局副局长冉雪岷表示：“《巫溪县人民政府办公室关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》聚焦减轻重大疾病患者医疗费用负担，着眼于统一规范制度，健全相应保障机制，对增强医疗保障制度托底性功能作出安排部署。《实施意见》明确，我县将建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，结合我县实际制定困难群众医疗保障待遇标准。促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。较之前的政策，《实施意见》对部分救助对象特殊疾病救助比例、年度救助限额进行了调整，新增了倾斜救助。下一步，巫溪县将以《实施意见》为抓手，切实做好做好医疗救助对象的综合保障，健全完善多层次医疗保障体系，减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，增强医疗救助托底保障功能。”